Представленная динамика снижения уровня личности по органическому типу является всего лишь дидактической схемой. Клиника и синдромокинез в каждом конкретном случае, даже в рамках одного и того же заболевания у различных больных, будет иметь свои особенности, свою аранжировку. Конечно же, будут разниться и исходные состояния, которые мы опишем в соответствующих главах.
Говоря о снижении уровня личности, мы должны помнить о том, что возможно катастрофическое развитие, как, например, при апоплексии или тяжёлой, обширной черепно-мозговой травме, когда болезнь начинается со слабоумия. С другой стороны, и вы это хорошо знаете, многие органические заболевания ЦНС не склонны к прогредиентности или относятся к условно прогредиентным процессам, например — алкоголизм. При резидуально-органических состояниях, после окончания воздействия экзогенной вредности или их последствий, сохраняются лишь следы органического синдрома, более того, особенно у молодых людей, возможен некоторый регресс симптоматики. По-видимому, в таких случаях следует говорить не о процессе, а всего лишь о реакции, пусть и пролонгированной. Правда, клинические исследования показывают, что добавление интеркуррентных вредностей резко утяжеляет состояние подобных больных, ненадолго как бы возвращая органический психосиндром к прежнему уровню тяжести. Присоединение же других мозговых заболеваний способствует галопирующему типу развития слабоумия.
Таким образом, граница между процессом и реакцией весьма условна и до настоящего времени не определена. Этот вопрос требует тщательного изучения и анализа, требует своего вдумчивого исследователя.
В заключении, необходимо остановиться на, так называемом, психопатическом развитии личности, нередко возникающем на фоне органического психосиндрома. Многие исследователи в таких случаях пользуются и другими терминами — психопатизация личности, вторичная психопатия и др. Говорить о психопатизации личности до тех пор, пока не остановится развитие психоорганического синдрома, нельзя. Дело в том, что, как вы помните, при нем растормаживаются филогенетически древние эмоции, утрачивается ролевая функция, снижается порог восприятия к физическим и эмоциональным воздействиям, что само по себе создает предпосылки для психопатоподобного поведения, которое, как мы уже говорили, нередко воспринимается, как собственно психопатическое. В таких случаях почти неизбежна ошибка диагностики с весьма плачевными для больного последствиями. Таким образом, термин «психопатизация» применим только к резидуально-органическим состояниям, которые являются великолепной почвой для конфликтов в семье и на работе.
Преморбидно стеничная, привыкшая волевыми действиями преодолевать вставшие перед ней трудности личность, испытывая, к примеру, гиперестезии к внешним факторам, может начать настоящую войну с сотрудниками из-за слишком яркого света, шума или сквозняков. Неподчиненный же коллектив, обычно, не терпит ограничений его степеней свободы и реагирует на них протестом. Может создаться тяжелая, конфликтная ситуация из-за пустяка со сплетнями, мелочными обидами, ущемлением прав больного с одной стороны, и формированием кверулянтных тенденций с другой стороны. Если к моменту остановки органического процесса сформировались элементы брадифрении с застойностью эмоциональных реакций, то паранойяльное развитие личности больному обеспечено. Подобное, кстати, можно часто наблюдать в коммунальных квартирах. Но в чем же паранойяльное развитие личности у больных с резидуально-органическими явлениями будет отличаться от собственно паранойи? В первую очередь тем, что мы вряд ли увидим, не знающую усталости, стеничность, столь характерную для паранойи. У наших пациентов, если и обнаруживается гипермнезия, то весьма парциальная, касающаяся только эмоционально окрашенных переживаний. Не удается обнаружить и приподнятого фона настроения. Наконец, паранойяльные идеи наших пациентов никогда не вырастают до паранойяльного бреда, а, обычно, задерживаются на границе доминирующих и сверхценных образований.
На основе тех же элементов органического психосиндрома, но при отсутствии брадипсихии, возможен совсем другой тип психопатизации. Преморбидно демонстративная личность с достаточно выраженными эгоцентрическими тенденциями на те же открытые форточки или шумную обстановку начнет всем демонстрировать тяжесть своего заболевания, требуя от окружающих жалости, сострадания и сочувствия, каких-то послаблений или особого отношения к себе. Если подобные реакции несколько раз принесут ощутимую пользу больному (эпитимия), они закрепляются, становятся для него привычной формой реагирования. В последующем, к эпитимии могут добавляться собственно истерические стигматы. Они, так же, как и истерическое поведение, будут отличаться театральностью, условной выгодностью, демонстративно проявляясь только в присутствии лиц, к которым больные предъявляют повышенные претензии, эпитимные тенденции. Истерические реакции больных с резидуально-органическими состояниями обычно отличаются грубостью, нарочитостью, примитивизмом, отсутствием достаточной критики к ним, но, как и неврозе, психологически понятны и выводимы из конфликтной ситуации. Одновременно исподволь, усиливается эгоцентричность, нежелание соизмерять свои претензии с возможностями окружающих, и, в таких случаях, мы уже смело скажем о психопатизации по истерическому типу.
Преморбидно астенические личности в той же ситуации скорее будут стремиться избежать ее. Проявление ими выраженных астенических реакций, эпитимных тенденций в травмирующей ситуации не столь демонстративны. Астенические реакции, как и другие невротические симптомы, также отличаются условной выгодностью, нестойкостью, парциальностью, т. е. будут усиливаться, и проявляться в психотравмирующей ситуации. В дальнейшем, астенические реакции могут закрепиться и проявляться в ответ на любую трудность. Одновременно усиливается робость, сензитивность, повышенная стеснительность, склонность к конформизму даже там, где это совсем не нужно. Появление подобных признаков знаменует собой астенический тип психопатизации личности.
Возможна, наконец, психопатизация и по психастеническому типу. Как и в предыдущих случаях, она будет зависеть от преморбидной акцентуации личности. Однако в литературе описываются наблюдения за больными, перенесшими клещевой энцефалит с поражением теменных областей мозга, у которых появлялись различные навязчивости, в том числе и навязчивые сомнения, столь свойственные психастеникам, что в последующем декомпенсирует личность в среде. Возможны самые разнообразные навязчивости, например, воспоминания с выраженной рефлексией, раскаянием, вплоть до идей самообвинения. Навязчивые движения, нередко носящие характер компульсивности, при полной сохранности критики к ним. Иногда появляются навязчивые желания, быстро перерастающие в компульсивные действия. Отграничение их от собственно невротических навязчивостей представляет собой сложную клиническую задачу, в разрешении которой помогает обнаружение органических стигматов, нередко отсутствие условной выгодности и ригидность навязчивостей.
Вы, наверное, обратили внимание, что вначале говорилось только о преморбиде и последующем развитии психопатизации личности. В последнем же случае внимание нацелено на нозологическую принадлежность органического заболевания и локализацию повреждения мозга. Как видно из примера психастенической психопатизации личности, локализация повреждения мозговых структур весьма важна. Нельзя не упомянуть о том, что давно замечена генетическая связь диэнцефальных поражений с истерическим поведением и истерическими стигматами, что перераздражение височных областей мозга коррелирует с эксплозивностью, застойностью эмоциональных реакций, злопамятностью, т. е. паранойяльностью. Эти вопросы требуют тщательного изучения, и, быть может, мы, наконец, выработаем свою топическую диагностику психопатологических феноменов, а психиатрия обопрется на вполне материальный субстрат — мозг.
Еще одно замечание. Невротическая симптоматика при резидуально-органических состояниях с психопатизацией личности мало отличается от подобной при неврозах. Не меньшие трудности возникают при дифференциальной диагностике ее с неврозоподобной симптоматикой, встречаемой в рамках снижения уровня личности по органическому типу. За дифференциально-диагностические критерии с большой натяжкой можно принять тотальность, грубость и брутальность неврозоподобной симптоматики, отсутствие или небольшая значимость для личности конфликтной ситуации, наконец, отсутствие выраженных эпитимных тенденций.
Этапные синдромы при церебрально-органических заболеваниях
