Невосприятие специалистами оказания психиатрической помощи в качестве медицинской услуги, а пациента психиатрической клиники как потребителя такой услуги в силу значительной специфики отношений, возникающих при оказании психиатрической помощи и тем более на возмездной основе (в отличие от оказания иных видов платных медицинских услуг), не позволяет обеспечить надёжный механизм защиты прав, как самого пациента, так и врача-психиатра.
Некоторые новые права пациента записаны в Декларации о правах пациентов в России, принятой I Всероссийским конгрессом пациентов и пациентских обществ (28 мая 2010 г.). Бо́льшую конкретность в рассматриваемом вопросе мог бы обеспечить Федеральный закон «О правах пациента». Его разработка была включена в План законопроектных работ Правительства РФ на 1998 год. Законопроект обсуждался на Парламентских слушаниях. Дальнейшая его судьба нам не известна.
Как пациент при оказании ему психиатрической помощи может получить информацию о своих правах?
Уведомление пациента о его правах входит в число Принципов защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи, утверждённых резолюцией Генеральной Ассамблеи ООН от 17 декабря 1991 г. № 46/119. Согласно Принципу 12 пациента, находящегося в психиатрическом учреждении, в максимально короткий срок после госпитализации информируют в такой форме и на таком языке, которые ему понятны, о всех его правах в соответствии с настоящими Принципами и внутригосударственным законодательством. Причём эти права и порядок их осуществления пациенту разъясняются. Если и пока пациент не в состоянии понять такую информацию, о правах такого пациента сообщается личному представителю, если таковой имеется и если это уместно, и лицу или лицам, которые могут наилучшим образом представлять интересы пациента и готовы это сделать.
Право пациента на получение информации о своих правах гарантировано п. 5 ч. 5 ст. 19 Закона об охране здоровья. Абзацем 3 ч. 2 ст. 5 Закона о психиатрической помощи такое право предоставлено всем лицам с психическими расстройствами при оказании им психиатрической помощи, а согласно ч. 1 ст. 37 этого Закона – пациентам психиатрических стационаров, включая как находящихся на обследовании, так и госпитализированных в недобровольном порядке. Важно, что на основании ч. 1 ст. 37 Закона о психиатрической помощи пациент вправе не только ознакомиться с информацией, но и рассчитывать на получение разъяснения его прав, о чём делается запись в медицинской документации.
Законом о психиатрической помощи оказались, однако, «обойдёнными» пациенты, проходящие обследование амбулаторно, диагноз психического расстройства которым ещё не установлен, но которые, являясь пациентами, также должны иметь право на получение информации о своих правах.
Кроме того предоставление права на информацию о своих правах Закон о психиатрической помощи связывает с началом оказания психиатрической помощи, в то время как Закон об охране здоровья гарантирует пациенту право на получение такой информации уже на стадии обращения за медицинской помощью, что в большей мере отвечает интересам каждого пациента.
В Законе о психиатрической помощи (ст. 39) право пациента на получение информации о своих правах подкреплено обязанностью медицинской организации предоставлять пациенту возможность ознакомления с текстом Закона о психиатрической помощи и создавать иные условия для осуществления прав пациента и его законного представителя. Обычно текст Закона (а чаще всего лишь отдельные его статьи) вывешивается на стенде в доступном для обозрения месте. В некоторых психиатрических учреждениях перечень прав лиц с психическими расстройствами предоставляется пациенту в письменной форме, в частности в виде памятки, буклета.
Следует при этом иметь в виду, что право на получение информации о своих правах и право быть ознакомленным с текстом данного Закона не тождественны по содержанию. Нормы о правах пациента предусмотрены, как уже было сказано, базовым Законом об охране здоровья и другими законодательными актами. Неинформированность о них, как свидетельствует опыт работы НПА России, приводит к нарушениям прав лиц с психическими расстройствами, а также лиц, у которых в ходе обследования психического расстройства выявлено не было. С другой стороны, информация лишь в отношении своих прав не заменяет пациенту весь объём необходимой информации, содержащейся в Законе о психиатрической помощи.
Какие права пациента, страдающего психическим расстройством, нарушаются чаще всего? Каковы перспективы создания службы защиты прав пациентов?
Результаты проведённых мониторингов показывают, что нарушения прав пациентов психиатрических стационаров носят массовый характер. Большинство психиатрических учреждений отказывает пациентам в праве на получение информации о состоянии их психического здоровья, копий медицинских документов. Пациентам не только не сообщаются и не разъясняются, но от них даже утаиваются основания помещения в стационар, фальсифицируется согласие на госпитализацию и лечение. Игнорируется право пациента подавать без цензуры жалобы и заявления в органы власти, прокуратуру, суд. Такие обращения перлюстрируются и вместо направления адресату подшиваются в историю болезни. В некоторых больницах цензурируется не только исходящая корреспонденция пациента (чтобы, как говорят врачи, «не посылать ахинею»), но и входящая (чтобы «если что, не травмировать пациента»).
Из-за недоработок администрации больниц пациенты, как правило, лишены ежедневных прогулок, права пользоваться телефоном. Им запрещают видеться с адвокатами и иными избранными ими представителями, принимать представителей правозащитных организаций. Для получения свидания требуется предварительное разрешение администрации. Во многих больницах телефонные переговоры и посещения родных проходят исключительно в присутствии обслуживающего персонала (медсестры, соцработника или санитара), что нарушает их конфиденциальность. Причём такие правила вносятся в локальные нормативные акты, которые запрещено нарушать пациенту. Например, согласно Правилам внутреннего распорядка для пациентов, находящихся на стационарном обследовании и лечении в Алатырской психиатрической больнице Чувашии (приложение к приказу от 4 июля 2013 г. № 133)[14], пациент вправе пользоваться телефоном только в отведённое время (с 16 до 17 часов), разговор происходит только в присутствии медперсонала; пациентам запрещается пользоваться сотовыми телефонами и звонить на сотовые телефоны. Такие правила не позволяют пациентам связаться с органами и организациями в их основное рабочее время, изложить ситуацию, требующую немедленного реагирования.
Не реализуется естественное право пациента на уединение. При этом в среднем каждый пятый пациент содержится в психиатрическом стационаре больше года. Во всех психиатрических стационарах имеются пациенты, находящиеся там не по медицинским, а исключительно по социальным показаниям, в т. ч. в связи с конфликтными отношениями с членами семьи, с которыми они проживают.
Пациенты, зачастую, используются в качестве бесплатной рабочей силы при проведении ремонта, уборки помещений и территории больницы, разгрузки автомашин, переноски тяжестей, в т. ч. горячей пищи, для работы в прачечной, на кухне. Если пациенты заняты на работе в лечебно-трудовых мастерских или в подсобном хозяйстве больницы, оплата их труда носит символический характер.[15]
Так, Нижнеингашский районный суд Красноярского края своим решением от 15 мая 2012 г. удовлетворил исковые требования прокурора Нижнеингашского района, признал незаконным бездействие филиала № 4 КГБУЗ «Красноярский краевой психоневрологический диспансер № 1» в части не заключения с лицами, привлекаемыми к труду, договоров гражданско-правового характера. Суд обязал филиал ПНД устранить выявленные нарушения и заключить соответствующие договоры в месячный срок со дня вступления решения суда в законную силу.
В ходе проверки соблюдения законодательства о психиатрической помощи прокуратурой было установлено, что согласно положению о филиале целью его создания является оказание специализированной медицинской помощи гражданам, страдающим психическими расстройствами и расстройствами поведения, включая их медицинскую, в т. ч. лечебно-трудовую, реабилитацию. Лицам, находящимся на лечении в филиале ПНД, согласно индивидуальным программам реабилитации и рекомендациям лечащих врачей назначается трудотерапия не более 2 часов в день.
В силу ч. 2 и 3 ст. 37 Конституции РФ и в соответствии с ч. 2 ст. 37 Закона о психиатрической помощи все пациенты, находящиеся на лечении или обследовании в психиатрическом стационаре, вправе получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если пациент участвует в производительном труде. Аналогичные требования установлены п. 29.2 Отраслевых особенностей бюджетного учёта в системе здравоохранения Российской Федерации, утверждённых Минздравсоцразвития России 9 июня 2007 г., в соответствии с которым лицам, страдающим психическими расстройствами, которым учреждением, оказывающим психиатрическую помощь, не рекомендовано выполнение работы по трудовому договору, но которым по медицинским показаниям необходима трудотерапия, наравне с другими лицами выплачивается вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если они участвуют в производительном труде. С указанными лицами заключается договор гражданско-правового характера с учётом положений ГК РФ, касающихся дееспособности этих лиц.
