Во время третьего патронажа следует рассказать маме о рахите у детей и подготовить ее к необходимости профилактики этого заболевания, проинформировать о значении ультрафиолетовых лучей, витамина D для жизнедеятельности организма и выписать рецепт для приобретения в аптеке масляного раствора витамина D в профилактической дозе 450 МЕ/сут.
Необходимо рассказать о дефицитных анемиях у детей, значении грудного вскармливания и профилактике анемий. Врач обсуждает с мамой вопросы закаливания организма ребенка и укрепления его резистентности, знакомит с методикой обучения плаванию.
В конце беседы участковый врач приглашает маму с ребенком на прием в поликлинику по исполнении малышу одного месяца, доводит до сведения расписание работы участкового врача и специалистов и сообщает о дне здорового ребенка.
Полученные данные регистрируются в истории развития ребенка (ф. № 112) под заголовком «Третий патронаж к новорожденному».
К концу периода новорожденности участковый врач должен составить прогноз состояния здоровья ребенка для первого года жизни. Некоторые дети групп риска могут быть сняты с диспансерного наблюдения и со второго месяца наблюдаться так же, как здоровые дети. При наличии отклонений в состоянии здоровья и развития ребенка необходимо провести углубленное обследование с привлечением специалистов, внести коррекцию в тактику оздоровительных мероприятий.
4. Особенности наблюдения и реабилитации недоношенных и переношенных новорожденных
Все недоношенные и переношенные новорожденные дети относятся к группе риска. Они требуют повышенного внимания участкового врача: первый патронаж к ним осуществляется на следующий день после выписки из родильного дома или стационара (отделения I и II этапа выхаживания), – так как нуждаются в особом уходе в силу своей ослабленности.
При сборе анамнеза необходимо по возможности установить этиологические факторы, которые привели к рождению недоношенного или переношенного ребенка, так как от этого зависит объем реабилитационных мероприятий.
При объективном обследовании следует помнить о функциональных особенностях недоношенных детей. Со стороны нервной системы характерны синдром угнетения, слабый крик, снижение мышечного тонуса, физиологических рефлексов, несовершенство терморегуляции.
При оценке состояния органов дыхания могут быть выявлены лабильность частоты дыханий (35–80 в 1 мин), неравномерность глубины дыхания, ослабленное дыхание при аускультации над областью ателектазов, приступы апноэ. Частота сердечных сокращений также вариабельна и может изменяться в пределах 140–180 ударов в мин.
Отмечается сосудистая дистония. Незрелость органов дыхания и кровообращения приводит к недостаточному снабжению организма ребенка кислородом, в результате чего состояние его еще более ухудшается.
Выхаживание недоношенных детей представляет собой чрезвычайно сложную задачу. Для сохранения их жизнедеятельности необходимо создавать специальные условия ухода и вскармливания.
Температура воздуха в квартире должна быть в пределах 24–26 °C (так как недоношенные дети быстро охлаждаются), пеленать ребенка следует быстро в предварительно согретые пеленки. Охлаждение недоношенного может произойти при длительном лежании в мокрых пеленках. После купания ребенка заворачивают в подогретое полотенце. Признаком переохлаждения является похолодание носа. Вследствие несовершенства терморегуляции может легко наступить перегревание недоношенного. Тогда на лбу и у корня носа появляются капли пота.
Вскармливание недоношенных представляет значительные трудности. Из-за малой емкости желудка таким детям рекомендуют частое кормление малыми порциями. Для недоношенного ребенка особенно важно вскармливание грудным молоком, так как выделение собственных пищеварительных ферментов недостаточно. Грудное вскармливание компенсирует низкий уровень гуморального иммунитета недоношенного и неспецифических факторов защиты. Риск развития анемии недоношенных при естественном вскармливании ниже. Для их искусственного вскармливания могут быть использованы адаптированные смеси.
Учитывая незрелость нервной системы, недоношенному ребенку следует создавать охранительный режим, оберегать его от сильных внешних раздражителей: громкой музыки, криков, яркого света. Следует больше разговаривать и брать на руки недоношенного ребенка, что способствует его психическому развитию. Сенсорная стимуляция играет огромную роль в неврологическом и физическом созревании. Однако необходимо помнить о быстрой утомляемости недоношенных.
Для профилактики респираторных заболеваний, учитывая склонность таких детей к застойным явлениям, следует чаще менять положение недоношенного младенца в кроватке.
Брать на руки ребенка следует медленно, так как вследствие сосудистой дистонии при перемене положения тела ребенка может легко развиваться нарушение кровоснабжения головного мозга.
Все недоношенные дети осматриваются невропатологом, отоларингологом, окулистом на первом месяце жизни. При выявлении нарушений со стороны ЦНС, опорно-двигательного аппарата, слуха, нарушения зрения недоношенные дети находятся под наблюдением специалиста соответствующего профиля.
Выхаживание недоношенного ребенка после выписки из стационара осуществляется в соответствии с индивидуальной программой реабилитации, которая зависит от выявления факторов риска развития патологии. Недоношенные новорожденные относятся ко II группе здоровья. Необходимы строгое выполнение врачебных рекомендаций и тесный контакт с семьей. Чаще всего для недоношенных характерны отставание в физическом и нервно-психическом развитии, неврологические заболевания, приводящие к инвалидности (детский церебральный паралич, гидроцефалия, эпилепсия, глухота); отдаленными последствиями являются умственные и личностные дефекты. Неблагоприятные исходы (инвалидность и смерть) в ряде случаев обусловлены низким социально-экономическим статусом семьи, дефицитом внимания к ребенку и неправильным воспитанием.
Среди переношенных новорожденных заболеваемость и смертность также значительно выше, чем у доношенных детей. У них чаще бывают асфиксия, родовая травма центральной нервной системы, аспирационный синдром, пиодермия, острые респираторные заболевания, задержка психического развития, склонность к избыточной массе тела, висцеровегетативные нарушения (повышенная возбудимость, срыгивания, запоры, дискинезии желудочно-кишечного тракта).
Программа реабилитации, как и у недоношенных детей, составляется в индивидуальном порядке в соответствии с выявленными факторами риска.
Учитывая склонность переношенных новорожденных к избыточной массе тела, рекомендуют увеличить число кормлений (7 вместо 6), но уменьшать разовый объем пищи в первые месяцы жизни. При выраженной сухости кожи, ее шелушении хороший эффект оказывают гигиенические ванны, смягчающие и питающие кожу. Для этого в воду добавляют ржаные или пшеничные отруби, картофельный крахмал (50—100 г на 10 л воды). Детским мылом при сухой коже можно пользоваться не чаще 2 раз в неделю. В связи с дисфункцией нервной системы назначают охранительный режим. Дают рекомендации по развитию двигательных навыков и воспитанию, учитывая физиологические особенности недоношенных и переношенных новорожденных.
ЛЕКЦИЯ № 4. Группы риска нарушения состояния здоровья. Школы будущих родителей
Беременные женщины группы повышенного риска по рождению детей с отклонениями в состоянии здоровья:
1) беременные в возрасте до 20 лет и первородящие старше 30 лет;
2) с массой тела менее 45 кг и более 91 кг;
3) имевшие свыше 5 беременностей;
4) с угрозами преждевременных родов или с переношенной беременностью, или с токсикозами;
5) с многоплодием;
6) с отягощенным акушерским анамнезом (аборт, выкидыши, мертворождение, узкий таз, пороки развития матки, рубец матки);
7) с экстрагенитальной патологией;
8) с социальными факторами риска (одинокие, многодетные, с плохими жилищными условиями);
9) работа которых связана с профессиональными вредностями;
10) с вредными привычками;
11) перенесшие в ходе беременности острые инфекции;
12) с резус-отрицательной кровью, особенно при 2-й и последующей беременности;
13) студентки вузов и других учебных заведений;
14) с наследственными заболеваниями у родителей и родственников.
Медицинские документы, оформляемые при наблюдении беременной:
1) лист будущего ребенка;
2) вкладыш «Дородовый патронаж»;
3) оформление генетической карты;
4) школа будущих родителей.
Организация работы школы будущих родителей включает:
1) взятие на учет в детской поликлинике будущей родительской пары;
2) сбор паспортных данных и регистрацию сведений о состоянии здоровья будущих родителей и их родственников, о наличии или отсутствии вредных привычек, профессиональных вредностей, о течении беременности, социально-бытовых условиях и пр.;
