Наложение межкишечного соустья. Ассистирование при формировании брауновского анастомоза и фиксации его к краям отверстия в mesocolon не отличаются какой-либо спецификой. Если через пищеводно-кишечное соустье проведен ниппельный трансназальный зонд для питания, то перед зашиванием передней губы межкишечного анастомоза ассистент проводит конец зонда в отводящую петлю.
При пользовании механическими сшивателями отверстие в отводящей кишке, проделанное для введения в нее аппарата, далее используется для наложения межкишечного соустья.
7.8. РЕЗЕКЦИЯ КАРДИИ (ПРОКСИМАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА)
Эта операция, применяемая в основном при небольших высокорасположенных раках желудка, заканчивается формированием эзофагогастроанастомоза и пилоро пласта кой по Гейнеке- Микуличу или пилоромиотомией.
Особенности ассистирования при проксимальной резекции состоят в следующем:
- мобилизацию желудка производят при непересеченной двенадцатиперстной кишке, поэтому при мобилизации малой кривизны ассистент, не имея возможности поднять антральную часть желудка, обеспечивает хирургу зону действия, смещая вниз и влево весь желудок;
- пересеченную дистальную культю желудка тщательно зашивают двухрядным швом, и ассистент укрывает ее марлевой салфеткой до наложения анастомоза; для увеличения подвижности этой культи иногда мобилизуют ее большую кривизну, сохраняя правую желудочно-сальниковую артерию и перевязав только сальниковые ее ветви;
- пересечение желудка облегчает завершающие этапы мобилизации удаляемой части; для этого ассистент отводит ее вперед и влево;
- анастомоз пищевода с культей желудка чаще всего формируют по типу "конец в бок"; ассистент фиксирует большую кривизну культи желудка позади пищевода.
7.9. РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ
К реконструктивным операциям обычно относят повторные вмешательства после резекции желудка или гастроэнтеростомии с целью улучшения неблагоприятных функциональных послед-. ствий первичной операции либо в связи с рецидивом язвы или возникновением пептической язвы соустья. К реконструктивным операциям относятся резекция желудка после гастроэнтеростомии; экстирпация культи желудка после резекции (такая операция производится при рецидиве рака в культе желудка, а также при синдроме Цоллингера - Эллисона); ререзекция желудка; редуоденизация - включение двенадцатиперстной кишки после резекции по Бильрот-П; выключение двенадцатиперстной кишки после резекции по Бильрот-1, причем ререзекция может производиться по любому из этих вариантов.
Задачи ассистента при этих операциях различны и зависят от особенностей самого вмешательства и его типа. Общими для всех реконструктивных операций, определяющими технику ассистирования, являются наличие часто встречающихся рубцовых изменений в тканях, сложные анатомические взаимоотношения органов, особенно если характер ранее произведенной операции известен неполностью, необходимость отыскания ранее наложенных анастомозов, культи двенадцатиперстной кишки и др.
На такой операции хирургу нужен хороший ассистент, имеющий сам достаточный опыт в хирургии желудка.
Наиболее часто ключевым моментом реконструктивной операции, позволяющим разобраться в анатомии оперированных органов, является отыскание "окна" в mesocolon, в которое были вшиты культя желудка или петля тощей кишки. Функция ассистента при этом заключается в удержании поперечной ободочной кишки в расправленном и натянутом состоянии, как при резекции желудка, для выбора места под такое окно.
Другим важным моментом реконструктивной резекции является отыскание культи двенадцатиперстной кишки. Для этого ассистент отстраняет печень под диафрагму, а поперечную ободочную кишку вниз.
Общие правила работы ассистента - как при рубцово-изме-ненных тканях.
7.10. ВАГОТОМИЯ
В настоящее время многие хирурги считают, что ваготомия в сочетании с дренирующими операциями является методом выбора при хирургическом лечении осложненных язв двенадцатиперстной кишки.
Ассистирование при выполнении стволовой ваготомии и различных видов дренирующих операций описано выше.
Селективная и проксимальная селективная ваготомия - весьма деликатные операции, которые должны выполняться с предельной тщательностью.
Задачами ассистента при этих операциях являются:
- создание хорошей экспозиции области малой кривизны желудка и малого сальника, вплоть до пищевода, что достигается оттеснением мобилизованной левой доли печени вправо, всей печени - вверх и вправо, а тела желудка вниз и влево;
- подтягивание нижней части малой кривизны желудка за шов-держалку вперед и влево;
- осторожное подтягивание вперед и вправо конца лигатуры желудочной ветви левой желудочной артерии;
- удержание на весу каждого зажима типа "москит", накладываемого на перевязываемые сосуды, вплоть до завершения их лигирования и пересечения;
- предельно аккуратное осушение операционного поля маленькими шариками;
- совместные с хирургом поиски всех желудочных веточек блуждающих нервов, подлежащих пересечению.
Глава 8. ОПЕРАЦИИ НА КИШЕЧНИКЕ
Основные хирургические приемы и задачи ассистента при рассечении кишки, наложении различных модификаций кишечного шва, при опорожнении кишки от содержимого, удалении инородных тел описаны выше.
Зашивание кишки в связи с ее повреждениями является частным случаем наложения кишечного шва, и техника ассистирования зависит: 1) от необходимости иссечения краев кишечной раны (ассистент приподнимает и удерживает их пинцетом или зажимом); 2) от использования кишечных жомов, удержание которых также поручается ассистенту; 3) от наложения шва без жомов (при этом ассистент временно блокирует этот участок кишки от вытекания содержимого, зажав его между пальцами); 4) от направления шва - при шве поперек оси кишки ассистент растягивает концы линии шва за держалки.
Одним из частых этапов операции на кишке является формирование "заглушки" - зашивание наглухо пересеченного конца кишки. Техника такого вмешательства, выполняемого вручную или с помощью механического шва, аналогична технике зашивания культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка, и помощь ассистента при этом не имеет существенных отличий.
8.1. НАЛОЖЕНИЕ МЕЖКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА
Наложением межкишечного анастомоза заканчиваются многие операции на кишечнике. Принципиальных отличий от приведенных выше вариантов гастроэнтероанастомоза межкишечные анастомозы не имеют, однако некоторые технические детали, связанные с иным характером сшиваемых тканей и органов, существенны, в том числе и для ассистента.
Все межкишечные анастомозы делят на следующие типы:
- "конец в конец";
- "конец в бок";
- "бок в бок";
- "анастомоз 3/4 по А.В.Мельникову.
По характеру анастомозируемых органов различают тонко-тонкокишечные, тонкотолстокишечные и толстотолстоки шеч-ные анастомозы.
Анастомозы "конец в конец". Этот вид анастомоза накладывают между однородными органами, т. е. между отрезками либо тонкой, либо толстой кишки. Данный анастомоз функционально и анатомически наиболее выгоден, хотя его формирование требует особенно тщательного технического выполнения. Трудности при наложении такого анастомоза возникают во всех случаях при сопоставлении и сшивании брыжеечных краев кишечных отрезков, а также (в части случаев) при сопоставлении кишечных отрезков, имеющих различную ширину просвета. В связи с этим задачами ассистента являются:
- показывать все время хирургу выделенную из ткани брыжейки стенку брыжеечного края кишки так, чтобы он четко видел места вкола и выкола иглы - как в начале, так и по окончании наложения швов в этом участке; при случайном повреждении концевого сосуда брыжейки немедленно затянуть шов и прижать пальцами или салфеткой гематому;
- все время оценивать вместе с хирургом кровоснабжение и жизнеспособность сшиваемых отрезков кишки;
- равномерно и аккуратно затягивать швы, не допуская нарушения питания стенки кишки и грубого вворачивания краев внутрь;
- при неравномерном просвете сшиваемых отрезков кишки - показывать хирургу линию шва на всем протяжении, чтобы он мог правильно планировать сопоставление сшиваемых краев;
- обычно для уменьшения разницы в ширине просветов отрезок, имеющий меньший просвет, пересекают косо, а не перпендикулярно к оси кишки - так, чтобы линия пересечения образовывала не прямой, а тупой угол со свободным (проти-вобрыжеечным) краем кишки; такой прием увеличивает площадь плоскости просвета этой петли;
- по завершении анастомоза вместе с хирургом убедиться на ощупь в его проходимости (при встречном ощупывании двумя пальцами через стенки сшитых отрезков должно ощущаться кольцо соустья), а также в герметичности (между швами не должны проступать кишечное содержимое и пузырьки газа);
