Признание субъектом информированности родственников больного также порождает сложные психологические ситуации, связанные с межличностными отношениями в семье. Неоднозначен вопрос о том, может ли субъектом получения конфиденциальной информации выступать общество, государство, его правоохранительные органы, СМИ? С одной стороны, в Законе Республики Беларусь «О здравоохранении» (1993) однозначно указано, кому медицинские и фармацевтические работники обязаны сообщать о состоянии здоровья граждан: так, при столкновении обязанности соблюдать врачебную тайну с обязанностью способствовать суду в раскрытии истины закон отдает преимущество последнему. Вместе с тем с моральной точки зрения проблема выбора для врача всегда остается: сделать субъектом доверительных отношений правоохранительные органы или сохранить конфиденциальность.
Демократические преобразования в обществе требуют расширения законодательных рамок, касающихся субъектов, для которых профессиональная медицинская информация может быть разглашена. Так, должны нести не только моральную, но и юридическую ответственность должностные лица за сокрытие от населения информации о ситуациях, чреватых нанесением ущерба здоровью нации, например, об авариях на промышленных предприятиях, связанных с нарушениями экологической ситуации и оказывающих влияние на состояние здоровья людей и всего живого на планете.
Этические и юридические границы врачебной тайны оговорены в кодексах, декларациях медиков, в государственных законодательствах и определяются тем, насколько личный интерес пациента в сохранении его тайны не нарушает интересов других людей. При отсутствии противоречий эти границы остаются неприкосновенными. В случаях же, когда конфиденциальная информация, полученная врачом от пациента, угрожает здоровью или безопасности других, ее разглашение допускается, а иногда и прямо предписывается (например, когда речь идет о совершенном, задуманном или готовящемся преступлении; в случаях умышленной, сознательной передачи венерической болезни или СПИДа другому лицу; в случаях жестокого обращения с детьми и др.). Не должна также скрываться информация о некоторых заболеваниях (эпилепсия, сердечно-сосудистые заболевания) у лиц определенных профессий (стрелочник, водитель, пилот).
Вместе с тем существуют пограничные ситуации, которые, не будучи специально оговорены в законодательстве, требуют от врача конкретного нравственного решения (должен ли врач, отступая от принципа конфиденциальности, сообщить близким, что больной находится в состоянии тяжелой душевной депрессии и склонен к суициду; или предупредить соответствующие органы в случае, если психический больной сообщает врачу о своем намерении совершить убийство или другое противоправное действие?). Часть врачей считает, что нарушение врачебной тайны в этих (и других случаях) уменьшит число больных, обращающихся за помощью, снизит искренность и доверие больного, что понизит эффективность лечения и увеличит число противоправных поступков. Однако многие врачи считают, что не следует абсолютизировать сохранение врачебной тайны любой ценой, особенно когда есть угроза безопасности для других людей. Проблематичным является вопрос о временных границах хранения врачебной тайны. С одной стороны, врачебная тайна должна сохраняться до смерти больного, а в тех случаях, когда ее оглашение может повредить его потомству или нарушить семейное спокойствие, то и дольше. С другой – безусловное воспрещение посмертного обнародования врачебной тайны по отношению к общественным деятелям, имя которых принадлежит истории, может идти вразрез с законным желанием современников и потомков знать причины их смерти. Это касается и утаивания «правительственными врачами» информации о состоянии физического и психического здоровья первых лиц в государстве, от деятельности которых зависят судьбы народов.
9.5. Этические проблемы отношений в системе «врач – больной»
Отношения в системе «врач – больной» — одна из основных проблем как медицинской деонтологии, так и биоэтики. Вертикальность отношений определяется, прежде всего, изначальным неравенством врача и больного, т. е. зависимостью одного человека – больного от другого – врача. Рассмотрим проявления неравенства и зависимости этих отношений:
• врач и больной встречаются в связи с заболеванием последнего, т. е. их отношения опосредованы страданиями одного из них;
• борьба против общего врага – болезни – объединяет врача и больного, но борются они в разных условиях: один из них болен, другой – здоров. Врач олицетворяет активное начало, больной же в своих возможностях влиять на процессы, протекающие в его организме, ограничен, и его активность сводится лишь к волевым усилиям, направленным на борьбу с болезнью, и к оценке действий врача;
• отношения врача и больного обусловлены также разницей их ролевого положения и ожиданий. Перед врачом стоит не всегда разрешимая задача излечения человека, успех решения которой зависит от характера и сложности заболевания, стадии его развития, возраста больного, уровня медицинской науки, наличия или отсутствия средств достижения поставленной цели. Люди же, доверившие свою жизнь врачу, ожидают от него одного – умения побеждать недуг. Отсюда проистекают моральная рефлексия и высокий уровень императивности в деятельности врача: сохранять и восстанавливать здоровье человека независимо от наличия средств и условий для этого;
• в условиях технизации медицины, лабораторных исследований, аппаратурной и компьютерной диагностики возникают некоторые сложности в системе отношений «врач – больной», изменяется их непосредственное общение. Расширяется круг лиц, с которыми вынужден контактировать больной; его отношения с врачом все более обезличиваются, деперсонализируются; врач воспринимает заболевание, а не человека; у больного «путешествие» по узкоспециализированным кабинетам отнимает ощущение «своего» врача;
• возрастает формализация взаимоотношений врача и пациента. Последний воспринимается не столько в плане своей индивидуальности, сколько в качестве объекта, который должен быть отнесен к определенным классификационным рубрикам, что во многом и предопределяет формы и методы обращения с ним, порождая опасность психоэмоциональной отчужденности;
• характер общения в системе «врач – больной» оказывается под влиянием повышения общей и медицинской культуры населения. С одной стороны, это облегчает их взаимопонимание, с другой – нередко порождает недоверие и пренебрежительное отношение к советам врача (особенно молодого), сомнение в правильности назначенного им лечения, стремление и склонность больных к самолечению или обращению к нетрадиционной медицине.
В современных условиях в связи с возрастанием психоэмоциональной напряженности, информационных нагрузок, темпов социальной жизни, учащением конфликтных ситуаций перед врачом встает необходимость гуманизации форм общения с пациентами, умения интуитивно постигать состояние больного, настроиться на волну его переживаний, проявить сочувствие. Отношения «по вертикали» включают в себя множество аспектов, предусматривающих все нюансы взаимодействия врача и пациента, врача и родственников больного и регулируются правилами поведения медперсонала. Демократичный и гуманный характер современной автономной модели биоэтики проявляется, в частности, в ее пристальном внимании к правам пациента, соблюдение которых – святая обязанность медика; преступать их он не может даже в том случае, если это мешает выполнению им своего долга. Среди основных прав пациента одно из важнейших – «право пациента на самоопределение», которое предполагает:
• право на получение полной информации – как о состоянии своего здоровья, предлагаемых методах обследования и лечения, их преимуществах и недостатках, степени риска, так и о квалификации медперсонала (пациент имеет право отказаться от услуг студента-практиканта или неопытной, неловкой медсестры);
• свободный доступ больного к своей истории болезни, чему медперсонал часто препятствует, оправдывая свои действия некомпетентностью больного и заботой о его спокойствии;
• отказ больного от общепринятых рутинных процедур в том случае, когда они не являются действительно необходимыми, а проводятся по шаблону;
• право на то, чтобы все медицинские вмешательства производились только с согласия пациента (кроме особых случаев, когда тяжесть физического или психического состояния не позволяет ему принять осознанное решение);
