при сочетании медикаментозной терапии, лечебной гимнастики и других методов терапии в комплексе. В зависимости от обусловленных болезнью ограничений для каждого пациента составляются комбинированные методики – только в этом случае достигается максимальный успех лечения.
Пациент должен быть готов к тому, что терапия БП сопряжена с приемом целого ряда медикаментов, причем со временем промежутки между их приемами укорачиваются. Для пациентов пожилого возраста, страдающих и другими хроническими заболеваниями, принимаемое ежедневно количество таблеток может быть весьма значительным. Однако дозировка противопаркинсонических препаратов поддерживается на сравнительно низком уровне. Кроме того, лечащий врач, ориентируясь на информацию, представленную пациентом, и факты самонаблюдения, стремится в любом случае составить оптимальный, индивидуальный для каждого пациента план терапии.
Основные симптомы заболевания – ригор, акинезия и тремор – лучше всего поддаются лечению противопаркинсоническими медикаментами. Препараты, лечебная физкультура и логопедические упражнения, несомненно, улучшают чувство равновесия и речевую моторику. Однако очень важно в этой фазе БП поддерживать и соответствующее душевное состояние пациента.
При подборе противопаркинсонических медикаментов необходимо учитывать наличие целого ряда вегетитавных нарушений. Другие симптомы можно смягчить с помощью специфических препаратов и соответствующих мероприятий (см. таблицу ниже). Пациент сам может активно влиять на течение заболевания, прибегая к помощи интенсивной сопутствующей терапии и заботясь о правильном питании.
Окончание табл.
Положительная поддержка психики, борьба с депрессиями
Многим пациентам хорошо знакомы депрессивные состояния, существенно ухудшающие качество их жизни. Поскольку возникновение депрессий связано, в том числе, и с нарушением баланса нервных сигнальных веществ в мозге, уже сами противопаркинсонические медикаменты могут положительно воздействовать на состояние больного. Кроме того, врач может дополнительно назначить препараты из группы трициклических антидепрессантов, которые также смягчают симптомы учащенного мочеиспускания и усиленного отделения слюны. Иногда прием антидепрессантов, особенно в начале их приема, может вызывать состояния беспокойства, спутанности сознания, провалов в памяти. Новые препараты – так называемые ингибиторы обратного захвата серотонина и МАО-А-блокаторы – относятся к фармакологической группе антидепрессантов третьего поколения. В отличие от трициклических антидепрессантов, они имеют значительно меньше побочных эффектов, однако им присущи опасные взаимодействия с некоторыми другими веществами. Кроме того, МАО-А-блокаторы нельзя комбинировать с МАО-В-блокаторами. И еще, поскольку депрессивные реакции часто являются закономерной реакцией на само хроническое заболевание, для большинства пациентов необходима психологическая терапия.
У пациентов с БП, по сравнению со здоровыми людьми той же возрастной группы, заметно снижена способность концентрироваться и удерживать внимание. Чтобы не ускорять развитие процесса ухудшения памяти, следует отказаться от приема антихолинергических противопаркинсонических препаратов.
Больные в начальной стадии заболевания должны принять в расчет перспективу довольно частого и тесного общения со своим неврологом, в обязанность которого входит тщательный контроль за течением болезни, подбор индивидуального медикаментозного лечения и, возможно, даже госпитализация. Дополнение медикаментозной терапии различными видами интенсивного поддерживающего воздействия позволяет на долгое время сохранить качество жизни больного, несмотря на невозможность полностью устранить симптомы болезни.
Дифференцированная терапия при снижении действия препаратов
В том случае, когда принимаемые медикаменты больше не оказывают достаточного действия, при появлении End-of-dose или On-off-эффектов, приходит время для расширения медикаментозной терапии. С целью улучшения и продления действия препарата L-Dopa, назначаются СОМТ-блокаторы или допаминагонисты, если они ранее не принимались. Молодые пациенты получают высокодозированные, сильнодействующие допаминагонисты. Пожилые пациенты, по причине худшей переносимости, получают допаминагонисты умеренного действия в более низкой дозировке. Лекарства из группы амантадинов помогают справиться с неконтролируемыми движениями. Антихолинергические препараты, в тоже время, назначаются с некоторой предосторожностью.
Лечение неконтролируемых, непроизвольных движений требует различного подхода. Если речь идет о неконтролируемых движениях на пике действия L-Dopa, доза препарата должна быть несколько снижена в пользу других противопаркинсонических медикаментов. Непроизвольные движения в периодах нарастания или ослабления действия L-Dopa требуют приема дополнительных медикаментов во время критических двухфазных промежутков. Лечение легких отклонений, обусловленных действием медикаментов, обычно происходит амбулаторно. При выраженной симптоматике или стойкой непереносимости препаратов требуется стационарное наблюдение за самочувствием пациента с целью разработки нового графика терапии.
Лекарственная помпа
Для того, чтобы определенные лекарственные вещества надежнее достигали целевых органов, для БП-пациентов были разработаны медицинские устройства дозированного или непрерывного подкожного введения препаратов (подобные используются для введения инсулина больным диабетом). Допаминагонисты Apomorphin, реже Lisurid, в форме раствора вводятся подкожно – разово или регулярно под контролем – с помощью закрепленной на теле больного минипомпы. Обращение с таким устройством не всегда просто и удобно для пациентов с нарушением моторики, поэтому требует присутствие специально обученного персонала. Кроме того, на месте проколов могут образовываться изменения и поражения кожи. Новым изобретением для длительного контролируемого введения препарата является растворенный в геле L-Dopa, который вводится постоянно с помощью помпы через зонд непосредственно в тонкий кишечник.
Целесообразность применения лекарственной помпы следует обсудить с лечащим врачом. При этом нужно учитывать, что больному с нарушениями моторики скорее всего понадобится посторонняя квалифицированная помощь.
Интрадуоденальное введение L-Dopa
Дальнейшей альтернативой лечения пациентов с тяжелыми флуктуациями служит интрадуоденальное (внутрижелудочное) введение L-Dopa, допущенное к применению с 2004 г в европейских странах, Канаде, Австралии и Израиле под названием «Дуодопа». Применение Дуодопы целесообразно рассматривать в общем контексте существующих в мире высокотехнологичных методов лечения БП. Эта терапевтическая система целесообразна для лечения пациентов в продвинутой и поздней стадиях заболевания, а также мультиморбидных пациентов с дементным синдромом, когда пероральный прием леводопы становится неэффективным, а иногда и проблематичным. Минуя желудок, интрадуоденальное введение препарата позволяет повысить биодоступность леводопы и уравновешивает колебания ее концентрации в плазме крови.
В отличие от ранее разработанных для энтерального введения препаратов леводопы на основе сложного этилового или метилового эфира, в препарате дуодопа субстанция L-Dopa химически не изменена, а присутствует в препарате в сочетании с ингибитором периферической ДДС – моногидратом карбидопы в сочетании 4:1 на основе метиловой целлюлозы.
ПРИМЕНЕНИЕ ДУОДОПЫ ЦЕЛЕСООБРАЗНО РАССМАТРИВАТЬ В ОБЩЕМ КОНТЕКСТЕ СУЩЕСТВУЮЩИХ В МИРЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БП.
Гелеобразный медикамент распределен по расчитанным на один день кассетам емкостью 100 мл, соединенным с переносной помпой. Помпа программируется индивидуально, осуществляя постоянную доставку содержимого кассет непосредственно в тонкий кишечник. Для интрадуоденального введения используется двойной комбинированный PEG/PEJ-зонд. Через его «pig-tail»-окончание можно осуществлять как энтеральное питание в случае невозможности принимать пищу, так и дуоденальное или еюнальное (анат. jejunum тонкая кишка) введение L-Dopa.
Лечению дуодопой предшествует фаза тестовой терапии с помощью введения под рентгеноскопическим контролем временного назо-еюнального зонда (через нос в тощую кишку). В течение следующих 3–5 дней происходит титрование (количественный анализ) утренней дозы и скорости введения препарата, а также
