По мере пересмотра представлений об отдельных заболеваниях накапливались данные, свидетельствующие о том, что болезнь это «не бесчинствующее в теле бытие», а совокупность структурно-функциональных изменений самого организма. Первым об этом заявил Ф. Бруссе в 1816 г.: «Нет болезней в чистом виде, есть только крик болящих воспаленных органов… Рассуждать о вымышленных существах как о вредных силах, действующих на органы и оные изменяющих, производя в них то или иное расстройство, значит принимать действия за причины…»
Однако доказать это важнейшее для медицины положение и убедить врачебное сообщество в том, что ни при болезни, ни при излечении не возникает «сила, до того не существовавшая…»; что «то же вещество, которое является носителем жизни, есть и носитель болезни»; что законы физики и химии не отменяются болезнью, а «лишь проявляются иным образом, чем это происходит в жизни здоровой», удалось лишь в 50-е годы XIX в. благодаря усилиям Р. Вирхова.
Под влиянием его работ уже в конце 50 — начале 60-х годов XIX в. произошел полный и окончательный отказ от традиционных представлений о болезни как независимой природной сущности. Для подавляющего большинства врачей болезнь стала одной из форм жизни организма, состоящей в развитии под влиянием внешних факторов цепи последовательных взаимосвязанных структурно-функциональных изменений клеток (патологический процесс), в основе которых лежали те же физиологические закономерности, что и в здоровом организме.
Постепенное изменение представлений о болезни в целом и отдельных заболеваниях в частности определило кардинальный пересмотр подходов к их диагностике. Поскольку отныне объектом диагностического исследования становились не абстрактные недоступные ощущениям живые существа, а собственно больной, его организм, возникла потребность в принципиально новых приемах и методах, позволявших выявлять происходившие в организме изменения.
Первыми были разработаны и внедрены диагностические приемы, которые могли выявлять структурные изменения внутренних органов и частей тела, так называемые физические и инструментальные методы диагностики. Начало широкого внедрения физических методов диагностики относится к первому десятилетию XIX в. и связано с именем французского врача Ж. Корвизара, возродившего практически полностью забытые со времен Гиппократа методы пальпации и непосредственной аускультации (выслушивания) органов грудной клетки. В 1808 г. он также возродил и усовершенствовал метод перкуссии[19], впервые открытый Л. Ауэнбруггером в 1761 г., но полностью отвергнутый современниками. В 1816–1819 гг. последовали выдающиеся работы ученика Ж. Корвизара Р. Лаэннека, определившие возникновение нового и чрезвычайно эффективного метода физической диагностики — опосредованной аускультации. Обнаружив феномен усиления «звуков сердца» при выслушивании его через полую трубку (стетоскоп), Р. Лаэннек на основании нескольких тысяч наблюдений выявил и детально охарактеризовал множество звуковых явлений в органах грудной полости, а затем на огромном клинико-анатомическом материале установил связь каждого обнаруженного им «патологического звука» с морфологическими изменениями в легких и сердце. Использование метода опосредованной аускультации в сочетании с перкуссией позволили уже в 30-40-е годы XIX в. обеспечить подлинный прорыв в диагностике заболеваний легких и сердца (Р. Лаэннек, Ж. Буйо, Й. Шкода).
Разработка методов инструментальной диагностики началась практически одновременно с возникновением методов физической диагностики. Первый прибор «для осмотра различных каналов и полостей человеческого тела» был изобретен Ф. Боццини (1805–1807). Далее были предложены «зеркало для маточных исследований» (Рекамье, 1818), «уретро-пузырное зеркало» (П. Сегалас, 1825) и гортанное зеркало (Б. Бабингтон, 1829). Однако эти приборы оказались далеки от совершенства и не получили распространения. Признание эндоскопии относится к 50-60-м годам XIX в. и связано с изобретением В. Крамером «ушной воронки» (1849); Г. Гельмгольцем — офтальмоскопа (1851); Л. Тюрком и И. Чермаком — ларингоскопа и Дезормо — первого эндоскопа, обеспечивавшего достаточно яркое освещение мочеиспускательного канала и мочевого пузыря (1855). Изобретение эндоскопической техники обеспечило бурный прогресс в изучении заболеваний пищевода, желудка, мочевого пузыря и мочевыводящих путей, женских половых органов, органов слуха и зрения и во многом способствовало выделению офтальмологии, оториноларингологии, гинекологии и урологии в самостоятельные клинические дисциплины.
В 40-70-е годы XIX в. к физическим и инструментальным методам диагностики добавились методы, позволявшие выявлять не только структурные, но и функциональные изменения. Появление первой функционально-диагностической методики датируется 1844 г. и связано с именем английского врача Дж. Гетчинсона, который изобрел спирометр — аппарат, позволявший выявлять нарушения объемных и скоростных показателей внешнего дыхания. В 1854 г. К. фон Фирордтом был изобретен первый сфигмограф — прибор, позволявший осуществлять диагностику нарушений ритма сердца и изменений артериального давления. В 60-е — первой половине 70-х годов XIX в. функциональная диагностика пополнилась методиками термометрии и построения температурных кривых (Л. Траубе, Вундерлих), зондирования желудка и двенадцатиперстной кишки (А. Куссмауль, В. фон Лейбе, 1871–1872). Усилиями В. Эрба, А. Моссо, О. Розенбаха получили широкое распространение тестовые исследования, направленные на выявление нарушений отдельных функций нервной системы, получившие название «рефлексов» (сухожильные, кожные и др.). Одновременно с этим неотъемлемым компонентом врачебной работы в ведущих европейских клиниках и госпиталях становится и лабораторная диагностика: в клинических лабораториях выполнялись «общий анализ крови», «анализ мочи и мочевого осадка»; проводились исследования рвотных масс, желудочного сока, мокроты.
Внедрение во врачебную практику методов функциональной и лабораторной диагностики обеспечило дальнейший прогресс диагностики. Во-первых, с их помощью удалось обнаружить и описать новые заболевания и клинически значимые симптомы, такие, например, как гипертония и гипотония, лейкоцитоз, гастрит с повышенной и пониженной кислотностью и др. Во-вторых, благодаря этим методам диагностическое исследование обрело новое качество. В распоряжении врачей появилась возможность получать объективные данные не только о факте поражения того или иного органа, но и о степени утраты им «функциональной способности», что в свою очередь открыло возможности для научно обоснованного прогноза развития заболевания, определения характера терапии и границ ее допустимости.
Революционный переворот в представлениях о болезни и бурный прогресс диагностики показали, что множество рвотных, слабительных, потогонных, мочегонных препаратов и обильные кровопускания, использовавшиеся для «изгнания» из организма чужеродных существ и служившие основными лечебными средствами «старой медицины», непригодны для целей излечения от большинства болезней. Поначалу это вызвало у врачей глубокое разочарование, достигшее масштабов терапевтического нигилизма. «Мы можем распознать, описать и понять болезнь, — прямо указывал один из крупнейших клиницистов 30-40-х годов XIX в. Й. Шкода, — но мы не должны даже мечтать о возможности повлиять на нее какими-либо средствами». Однако в дальнейшем именно ясное осознание необходимости отказа от терапевтических подходов и «лекарственных сокровищ» древности сыграло решающую роль в развертывании крупномасштабной реформы лечебного дела. Эта реформа началась в 40-60-е годы XIX в. и привела к появлению в арсенале врачей первых лекарственных препаратов, представлявших собой чистые химические вещества с известными фармакологическими свойствами, научно обоснованными дозировками и показаниями к применению.
Такое достижение стало результатом совместных усилий сначала химиков, выделивших из растительного сырья алкалоиды и разработавших методы получения синтетических соединений, обладающих физиологической активностью, а затем врачей, взявших на вооружение экспериментальный метод изучения фармакологических свойств этих веществ (Р. Бухгейм, О. Шмидеберг). Из числа созданных и внедренных в практику в период второй научной революции в медицине новых лекарственных препаратов наибольшее значение имели — морфий, хинин, кодеин, атропин, дигиталин, йод, йодоформ, хлоралгидрат, амилнитрит и нитроглицерин.
Особого упоминания заслуживает открытие (У. Мортон, 1846; Дж. Симпсон, 1847), всестороннее экспериментальное изучение (М.-Ж.-П. Флуранс, Дж. Сноу, Н.И. Пирогов) и внедрение во врачебную практику (Р. Листон, И. Диффенбах, Ф.И. Иноземцев, Н.И. Пирогов, Ж.-Ф. Мальген, Дж. Симпсон) общего ингаляционного наркоза на основе использования эфира и хлороформа. Широкое внедрение общего обезболивания оказало существенное влияние на развитие хирургии, позволив, во-первых, существенно уменьшить число смертных случаев от развития болевого шока, а во-вторых, увеличить время проведения оперативных вмешательств, что в свою очередь способствовало повышению качества их выполнения.
