Заключительная стадия секс-терапии, как правило, напоминает завершение любого терапевтического процесса. Тревога по поводу ее прекращения может вызвать краткий рецидив, дающий возможность еще раз все обсудить и дать свежие интерпретации. Частота визитов обычно снижается, чтобы пара могла воплощать в жизнь приобретенный опыт, не слишком часто контактируя с терапевтами. Эта работа, как правило, продолжается три-пять месяцев, но этот срок может становиться как короче, так и длиннее.
Важно отметить, что приблизительно от одной трети до половины клиентских пар, с которыми нам приходилось работать, требовали того или иного продолжения лечения, причем требование могло исходить как от одного, так и от обоих партнеров. Причиной этому может стать то, что секс-терапия зашла в тупик, или, наоборот, ее успешный исход выявил новые области для работы, прежде скрытые сексуальным нарушением. Дальнейшая психотерапия может продолжаться всего несколько сессий, а может превратиться в курс психоанализа.
Исследования эффективности секс-терапии в последнее время приносят противоречивые результаты. Отчет Мастерса и Джонсон[251] по пятилетней работе, в течение которой 80 % случаев были завершены успешно, а рецидивы составили всего 5 %, по-прежнему производит впечатление, однако недавно он был подвергнут критике[252]. Левин (Levine), например, сообщает, что при тщательном анализе случаев, кажущихся успешными, выявляются существенно более низкие показатели эффективности, чем те, что были заявлены в работе Мастерса и Джонсон[253].
Результаты, полученные автором и его коллегами, подтверждают более поздние данные. Хотя к настоящему моменту строгое исследование результатов еще не проведено, наши показатели явно более умеренные. Секс-терапия представляет собой ценный инструмент, однако чуда с ее помощью не сотворишь, несмотря на то, что так может показаться. Мы работаем со сложными пациентами, у которых весьма непростые браки. Успех в одной области, например, сексуальная удовлетворенность, часто недостижим, пока не проделана работа в других сферах. Сама по себе секс-терапия работает, и для многих пар это именно то, что нужно. Но для многих это лишь участок длинного пути. Значительная часть этой книги посвящена попытке понять, почему это так. Чтобы читатель мог оценить, насколько сложны расстройства, упоминаемые в тексте, в таблице А.3 приводятся оценки прогнозов по некоторым из них, данные Каплан[254].
Таблица А.3 Оценки перспективы лечения сексуальных расстройств (по Хелен С. Каплан)
Примечания
1
В издательстве «Когито-Центр» также готовится к выходу в свет книга Дэвида и Джилл Шарффов «Терапия пар: теория объектных отношений».
2
J. Breuer and S. Freud, Studies on нуsteria, in The Standard Editio of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, vol. 2, J. Strachey (ed.) (London: The Hogarth Press, 1955); and S. Freud, «Three essays on the theory of sexuality», 1905, in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, vol. 7, J. Strachey (ed.) (London: The Hogarth Press, 1953), pp. 125–245.
3
A. Freud, The Psychoanalytical Treatment of Children (New York: International Universities Press, 1959). M. Klein, The Psycho-Analysis of Children (London: The Hogarth Press, 1932).
4
W. H. Masters and V. E. Johnson, Human Sexual Response (Boston: Little, Brown, 1966).
5
W. H. Masters and V. E. Johnson, Human Sexual Inadequacy (Bos ton: Little, Brown, 1970). H. S. Kaplan, The New Sex Therapy: Active Treatment of Sexual Dysfunctions (New York: Brunner/Mazel, 1974). H. S. Kaplan, Disorders of Sexual Desire and Other New Concepts and Techniques in Sex Therapy (New York: Brunner/Mazel, 1979).
6
J. D. Sutherland, ‘Object-relations theory and the conceptual model of psychoanalysis,’ British Journal of Medical Psychology 36 (1963): 109 – 24.
7
Kaplan, op. cit., 1974.
8
S. Freud, «Three essays on the theory of sexuality», 1905, in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, vol. 7, J. Strachey (ed.) (London: The Hogarth Press, 1953), pp. 125–245. См. p. 222.
9
D. W. Winnicott, «The theory of the parent-infant relationship», International Journal of Psycho-Analysis 41 (1960): 585 – 95. The term «psycho-somatic partnership» appears in D. W. Winnicott’s Playing and Reality (London: Tavistock, 1971).
10
Выбранный мною подход отличается от более ранней попытки связать ранний объектный опыт со взрослой сексуальностью, предпринятой Гендельсманом в рамках психоаналитической парадигмы (I. Handelsman, «The effects of early object relationships on sexual development: Autistic and symbiotic modes of adaptation», Psychoanalytic Study of the Child 20 (1965): 367 – 83.). Он пытается описать происхождение «здорового» и «нездорового» оргазма на основе нарушений на аутистической, симбиотической фазах и фазы сепарации – индивидуации по Малер. Я согласен с ним в том, что проблемы, возникающие на этих стадиях, имеют критическое значение для развития объектных отношений и, в частности, их сексуального аспекта, и что особенности этих фаз сыграют роль в этиологии сексуальных расстройств многих наших пациентов. Однако чаще всего эти проблемы будут затрагивать не только «здоровое качество оргазма». В любом случае психоанализ ставит зрелость оргазма в центр внимания, исключая общий контекст сексуальных отношений. Теперь мы имеем возможность рассматривать непосредственно сексуальные нарушения, прослеживая их происхождение от описываемого взаимодействия с первичными объектами. Самое раннее взаимодействие возникает в контексте психосоматического партнерства матери и ребенка. Опыт, приобретаемый ребенком на более поздних этапах детства, также влияет на отголоски этого раннего партнерства. Исследование этих вопросов станет темой дальнейших глав, посвященных развитию ребенка и происхождению сексуальных расстройств.
11
T. B. Brazleton and H. Als, «Four early stages in the development of motherinfant interaction», Psychoanalytic Study of the Child 34 (1979): 349 – 69.
12
Я в долгу перед доктором Жаном Якубианом за то, что тот впервые обратил на это мое внимание.
13
Freud, op. cit.
14
К этой группе относятся Шпитц, Боулби, Винникотт, Малер и другие. См., например, R. Spitz, The First Year of Life: A Psychoanalytic Study of Normal and Deviant Object Relations (New York: International Universities Press, 1965); J. Bowlby, Attachment and Loss, vol. I, Attachment (1969); vol. II, Separation: Anxiety and Anger (1973); vol. III, Loss: Sadness and Depression (1980) (London: The Hogarth Press; and New York: Basic Books); D. W. Winnicott, The Maturational Process and the Facilitating Environment: Studies on the Theory of Emotional Development (London: The Hogarth Press, 1972); и M. Mahler, F. Pine, and A. Bergman, The Psychological Birth of the Human Infant: Symbiosis and Individuation (New York: Basic Books, 1975).
15
Об истории и значении работ этой группы можно узнать из недавнего обзора J. D. Sutherland. Читателю, не знакомому с ним, рекомендуется обратиться к приложению I за краткой справкой. «The British object relations theorists: Balint, Winnicott, Fairbairn, Guntrip», Journal of the American Psychoanalytic Association 28, 4 (1980): 829 – 60.
16
H. V. Dicks, Marital Tensions: Clinical Studies Towards a Psycho logical Theory of Interaction (London: Routledge & Kegan Paul, 1967); A. C. R. Skynner, Systems of Family and Marital Psycho therapy (New York: Brunner/Mazel, 1976).
17
В приложении I приводится развернутое обсуждение этих понятий, принадлежащих В. Р. Д. Фэйрберну. См. также его Psychoanalytic Studies of the Personality (London: Routledge & Kegan Paul, 1952), опубликованное в США под названием An Object-Relations Theory of the Personality (New York: Basic Books, 1954).
18
Я не ставил перед собой цель обобщить здесь биологические обоснования, но читатель, желающий узнать о развитии и функционировании сексуальности и сексуальных реакций, может обратиться за этим к работам Мани и Эрхардта, Таннера, Каплан, а также Мастерса и Джонсон, Сэдока и др. В последующих главах данной книги мы будем обсуждать сексуальное развитие на разных жизненных стадиях с психологической и интерактивной точки зрения. К ссылкам по различным жизненным стадиям относятся: J. Tanner, «Sequence, tempo and individual variation in the growth and development of boys and girls aged twelve to sixteen», Daedalus 100 (1971): 907 – 30; J. Money and A. Ehrhardt, Man and Woman, Boy and Girl: Differentiation and Dimorphism of Gender Identity (Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press, 1972); H. S. Kaplan, The New Sex Therapy: Active Treatment of Sexual Dysfunction (New York: Brunner/ Mazel, 1974): W. H. Masters and V. E. Johnson, Human Sexual Response (Boston: Little, Brown, 1966). Подборка более коротких статей содержится в B. J. Sadock, H. I. Kaplan, и A. M. Freedman, The Sexual Experience (Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 1976).
19
Ханна Сигал (Hanna Segal) описывает процесс формирования символов как развивающийся из процесса отказа от груди. Отказ от объекта или предмета инстинктивной потребности проходит успешно в том случае, если объект ассимилируется Эго в процессе утраты и внутреннего восстановления. Она полагает, что подобный объект становится символом внутри Эго и что каждый аспект объекта и ситуации, утрату которого переживает субъект, вызывает формирование символа.
С этой точки зрения, образование символов есть результат потери, это творческая работа, подразумевающая боль и последующий траур. Если психическая реальность переживается как отдельная от реальности внешней, символ отделяется от объекта. Он воспринимается как созданный самостью и может ею свободно использоваться (Hanna Segal, «A psychoanalytic contribution to aesthetics», International Journal of Psycho-Analysis 33 (1952): 196–207, и «Notes on symbol formation», International Journal of Psycho-Analysis 38 (1957): 391 – 7).
20
D. W. Winnicott, Collected Papers: Through Paediatrics to Psycho-Analysis (London: Tavistock, 1958).
