Рис. 18.2. а – положение полусидя для ребенка, который может удерживать равновесие. Помните: тарелка с едой должна стоять перед ребенком. Дополнительную опору дает детское сиденье, его можно прислонить к краю стола; б – ребенок хорошо сидит сам. Если его посадить прямо и развести его ноги, он согнет их в тазобедренных суставах. Можно поддерживать малыша за плечи.
Рис. 18.3. Ребенок находится напротив матери и опирается на клин, который прислонен к краю стола; а – неправильно. За положением тела ребенка не следят, ложку подносят сверху; малыш запрокидывает голову и не может глотать; б – правильно. Мама надавливает ладонью на нижнюю часть груди ребенка, ложку подносит спереди и прямо – так ребенку легче контролировать положение головы и глотать.
Если вам приходится дополнительно поддерживать верхнюю часть спины и плечи, одновременно помогая малышу контролировать рот, то ваша рука очень устанет – обопритесь локтем на стол, подложив подушку. Как уже сказано, тарелка обязательно должна стоять перед ребенком, а не у него за спиной.
Как только малыш немного научится контролировать положение головы и туловища, кормите его, посадив в стульчик, – без необходимости кормить его у себя на коленях не нужно. Когда ребенок сидит в стульчике сбоку от вас или перед вами, ваши глаза должны находится на одном уровне с его глазами или чуть ниже, в противном случае он будет вынужден запрокидывать голову, чтобы посмотреть на вас.
Внимательно следите, чтобы малыш не сидел с согнутой спиной – он будет задирать подбородок вверх и не сможет глотать. Вы-то сами можете глотать с запрокинутой головой? Смотрите, чтобы его бедра и колени были согнуты под правильным углом, а ноги слегка разведены. Иногда приходится фиксировать такое положение паховыми ремнями.
Контроль за ртом ребенка
Во время кормления надо контролировать не только положение ребенка «в целом», но и помогать ему управлять ртом и всей челюстно-лицевой областью. Контролируя функции рта, вы улучшаете сосательный и глотательный рефлексы, а также учите малыша есть из ложки и пить из чашки.
Рис. 18.4. Ребенка кормят, посадив на колени. Чтобы препятствовать выгибанию туловища и запрокидыванию головы, мама ногой поддерживает ноги малыша под коленями. Мамина нога стоит на скамеечке для того, чтобы сильнее согнуть ноги малыша в тазобедренных суставах. Поясницу и плечи ребенка поддерживают рукой, опираясь ею на край стола, подложив подушку. Еда должна находиться перед ребенком.
Если ребенок не может контролировать мышцы рта, управлять ими придется вам. Для этого используют два пальца – указательный и средний. Самый главный – средний палец. Положите его снизу под подбородок и с постоянным усилием надавливайте на него – так вы не дадите языку выдвинуться вперед и поможете ребенку правильно глотать. На рис 18.5,б показано, как контролировать рот, если малыш сидит перед вами, а на рис 18.5, а – если он сидит справа от вас (управляющая рука «обнимает» голову ребенка). Возможно, когда вы впервые попытаетесь управлять ртом малыша, ему это не понравится, – дайте ему привыкнуть. Не запрокидывайте ему голову назад, установите ее прямо и следите за тем, чтобы шея тоже была прямой. Скоро вы заметите, что малыш принимает вашу помощь.
Рис. 18.5. а – управление ртом ребенка, когда он находится справа от мамы. Мамина рука проходит за головой малыша, ее кисть контролирует рот: большой палец – на нижнечелюстном суставе, указательный – на подбородке, средний – под подбородком и постоянно подпирает его; б – управление ртом ребенка, когда он находится перед мамой: большой палец – на подбородке, указательный – на нижнечелюстном суставе, средний – поддерживает подбородок.
Сначала приготовьтесь управлять ртом ребенка и только потом покажите малышу бутылочку, ложку или чашку. В противном случае его желание поскорее заполучить еду может привести к выгибанию туловища и запрокидыванию головы.
Постепенно ребенок будет учиться самостоятельно контролировать мышцы рта и языка, и потребность в вашей помощи будет постепенно уменьшаться, а потом и вовсе отпадет.
Чаще всего кормление ребенка с церебральным параличом затруднено из-за того, что он выталкивает язык изо рта, у него замедлен или слишком сильного выражен кусательный рефлекс (он не сжимает зубы или, наоборот, слишком сильно их стискивает), повышен рвотный рефлекс, повышена чувствительность слизистой оболочки рта и усилено слюнотечение. Хороший контроль за ртом очень важен, для того чтобы справиться с нарушениями в челюстно-лицевой области.
Помните: хороший контроль за ртом, включая координированное жевание, в большой степени зависит от того, насколько ребенок выпрямляет позвоночник. Иногда ему легче закрывать рот и глотать, если при этом он несколько вытягивает шею.
Повышенная чувствительность
Прикосновения ко рту могут повысить чувствительность кожи вокруг рта и слизистой ротовой полости, даже вызвать раздражение. Соска, ложка, соломинка, частые прикосновения матери, когда она вытирает ротик ребенку во время кормления или слюни в течение дня – все это раздражает кожу и слизистую. Избегайте слишком частых прикосновений, вместо этого при необходимости управляйте ртом ребенка. Если чувствительность рта крайне обострена, проконсультируйтесь у логопеда.
Слюнотечение и постоянно открытый рот
Это очень частая проблема детей с церебральным параличом, и одними напоминаниями о том, что нужно закрыть рот и проглотить слюни, с ней не справиться. Послушный малыш, конечно же попытается втянуть слюну, но проглотить ее он не сможет, и его старания помогут лишь временно. Как только он откроет рот – из-за спазма мышц-разгибателей или во время еды, когда он будет разговаривать или лепетать, – скопившаяся слюна снова вытечет. Вы можете в течение дня помогать ребенку следующим образом: не объясняя своих действий и не отвлекая малыша, положить плашмя свой палец между верхней губой и носом ребенка и надавливать достаточно сильно и долго, но не вниз, а в направлении спереди назад. Делайте это достаточно часто, и вы увидите, что он постепенно сам начнет закрывать рот и сглатывать слюну. Управление ртом во время еды и питья тоже поможет малышу научиться правильно сглатывать слюну.
Питье из бутылочки
Если у младенца снижены сосательный и глотательный рефлексы, то во время кормления надо одновременно следить за положением его тела и головы и управлять его ртом – улучшение не заставит себя ждать. Младенцу с церебральным параличом лучше других подходят круглые соски старого образца. Если ему трудно обхватить соску губами, сдавите его щечки двумя пальцами. Если вы увеличили отверстие в соске, сделайте смесь в бутылочке гуще, чтобы она не стекала в рот сама. Для малыша с тяжелыми нарушениями, у которого сосательного и глотательного рефлексов нет и его кормят через зонд, единственный путь к естественному кормлению – научиться есть с ложки.
Кормление с ложки
Во время кормления с ложки также крайне важно контролировать рот ребенка. Однако при кормлении полужидкой пищей одного этого бывает недостаточно. Чтобы не дать малышу выдвигать язык вперед и заставить язык и губы двигаться правильно, нужно довольно сильно надавливать ложкой на язык. Для этих целей лучше всего подходит металлическая или костяная ложка, но не пластмассовая – она не прочная и обычно слишком глубокая (рис. 18.6,а).
Следите за тем, чтобы ложка не была слишком глубокой, так малышу будет трудно снимать губами пищу. Если она слишком длинная и у нее острый конец, то это может вызвать рвотный рефлекс (рис. 18.6,6). Ребенку с церебральным параличом ложку надо всегда подносить спереди и она обязательно должна располагаться по средней линии его тела, ни в коем случае не сбоку.
Вынимая ложку изо рта ребенка, следите, чтобы она не скребла по верхним зубам и губе (рис. 18.7,а, б); позвольте малышу снять пищу верхней губой в тот момент, когда вы надавливаете ею на язык. Ему будет легче есть, если поначалу вы будете брать немного пищи на кончик ложки. Убирая ложку, следите, чтобы ребенок закрыл рот и язык остался внутри, продвигая пищу, а не высовывался, выталкивая ее.
Рис. 18.6. а – неправильно. Ложка слишком глубокая, ее конец заострен; б – правильно. Ложка неглубокая и округлой формы; в – черенок металлической ложки можно обрезать, заострить и закрепить в подходящей рукоятке; г – черенок металлической ложки можно согнуть и наклонить так, чтобы ребенку было удобно пользоваться ею.
Рис. 18.7. а – неправильное кормление. Ребенок пассивен, его тело выгнуто. Еду снимают, проводя ложкой по верхним зубам. Так ребенок подавится, поперхнется и закашляется; б – тело ребенка выгнуто, рука запрокинута назад. Так он не сможет хорошо глотать.
