Поскольку идея «жертв во имя общественного блага» казалась многим морально неприемлемой, ряд авторов попытались модифицировать концепцию прав и суммарной полезности так, чтобы не допускать явных противоречий с существующей ситуацией. R. Dworkin (1984) выдвинул концепцию «права как туза», когда он постулировал существование прав, которые могут перевесить любую суммарную полезность. Такими правами являются негативные права, и по Dworkin лучше иметь большее снижение полезности от того, что мы не будем действовать, нежели меньшее – но от того, что мы активно заставляем людей страдать (таким образом предполагалось не учитывать внешние предпочтения с неравными весами). J. Thomson предложила механизм, объясняющий, почему нельзя нарушать некоторые права, даже если нет внешних предпочтений. Согласно ее точке зрения, необходимо рассматривать не суммарные предпочтения, а делать попарные сравнения. Лишь в том случае, когда нарушение права для правообладателя не приводит к значительно худшей судьбе, чем у того, кто от этого нарушения права выигрывает, нарушение права возможно (Kamm F., 2004). Таким образом, современное утилитаристское мышление, по крайней мере в области юриспруденции, сближается с традиционными правовыми системами (религиозными и системами естественного права[31]) в том, что существует набор негативных прав, которые не могут быть нарушены во имя общественного блага, и что для определения приемлемости лишения человека определенных прав необходимо проводить попарное сравнение положительного эффекта от нарушения прав с негативными последствиями для правообладателя. Последний подход очень часто используется в экономике права, в области анализа наиболее адекватных стратегий в области законодательства, направленного на предотвращение непредумышленных инцидентов, к которым относится большинство случаев неадекватного врачевания.
Для Российской Федерации ситуация осложняется тем, что в течение длительного периода времени в стране существовала правовая система, которая базировалась на примате общественного блага. Поскольку существующая в настоящий момент правовая система вобрала в себя многочисленные положения правовой системы Советского Союза, то иногда между старыми и новыми компонентами возникают противоречия и многие люди, которые начинали работу в здравоохранении в рамках советской правовой системы, не до конца осознали те изменения, которые произошли в течение последних двух десятилетий. Это можно наблюдать и по реакции ряда врачей на новые требования по расследованию случаев заражения венерическими заболеваниями, принудительного лечения или сохранения врачебной тайны.
2.2. Законное ограничение больных в правах
Российское законодательство очерчивает круг ситуаций, когда иным образом не пораженный в правах гражданин [32] может быть подвергнут принудительному освидетельствованию, изоляции или лечению. Основанием для рассмотрения вопроса о возможности оказания медицинской помощи без согласия граждан является возможность причинения вреда другим лицам ввиду состояния человека. При этом возможны две ситуации. Первая – когда вред наносится в результате измененного состояния психики человека, а вторая – когда вред причинен в результате заражения одного человека другим. Иными словами, две области медицины могут быть связаны с законным ограничением человека в правах[33]:
– психиатрия;
– инфекционные болезни[34].
При этом если человек совершил общественно опасное деяние и предполагается, что причиной этого было его психическое состояние (то есть действия не были осознанными), то к такому человеку могут применяться принудительные меры медицинского характера, которые, соответственно, относятся к области психиатрии.
Если человек страдает тяжелым психическим заболеванием, то ему может оказываться помощь без его согласия, хотя здесь, скорее всего, идет речь о действиях во имя самого пациента, поскольку он не осознает тяжесть своего состояния, является недееспособным (решение о необходимости такой помощи принимает суд).
В том случае, если человек страдает заболеваниями, опасными для окружающих, поражение в правах является необходимым для защиты других людей, то есть для обеспечения общественного блага.
Поскольку основная идея принудительных мер медицинского характера – замена наказания лечением (при защите невменяемостью), то они не направлены на обеспечение общественного блага. Аналогичным образом, причиной использования недобровольных мер при тяжелых психических заболеваниях является благо самого человека. Таким образом, только обязательное лечение, связанное с инфекционными заболеваниями, имеет в своей основе конфликт между индивидуальными правами и общественным благом, поэтому далее будет обращаться внимание в первую очередь на правовые аспекты борьбы именно с этими болезнями.
2.3. Оказание медицинской помощи без согласия граждан
В Российской Федерации действуют принципы примата индивидуальных прав над общественным благом. Ограничение прав возможно только федеральным законом, а принудительное освидетельствование и лечение гражданина ограничивает сразу несколько его прав. Поэтому оказание медицинской помощи без согласия граждан подробно описано в федеральных законах, начиная с Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Ст. 20 (ч. 9–10) этого закона гласит:
«9. Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается:
1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, указанных в ч. 2 настоящей статьи);
2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;
3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;
4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);
5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.
10. Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя принимается:
1) в случаях, указанных в п. 1 и 2 ч. 9 настоящей статьи, – консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, – непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, которое указано в ч. 2 настоящей статьи и в отношении которого проведено медицинское вмешательство;
2) в отношении лиц, указанных в п. 3 и 4 ч. 9 настоящей статьи, – судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации.
Освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, проводятся без их согласия в порядке, устанавливаемом Законом Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния, могут быть применены принудительные меры медицинского характера на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
Пребывание граждан в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация без их согласия, или по решению суда».
Термином «медицинское вмешательство» обозначают все виды медицинских обследований и (или) манипуляций. Ранее для подобной ситуации существовал термин «оказание медицинской помощи без согласия граждан или законных представителей», под которым понималось медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция больного. Медицинское вмешательство без согласия граждан допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния. Данная часть является широкой, поскольку термин «заболевания, представляющие опасность для окружающих» является крайне неопределенным. Так, например, является ли грипп заболеванием, представляющим опасность для окружающих? Очевидно, да. Аналогичным образом можно сказать и про любое другое заразное заболевание человека. Более того, при ряде заболеваний, например эпилепсии, у человека может возникнуть судорожный припадок, во время которого он может нанести вред окружающим. Тогда это заболевание тоже можно рассматривать как представляющее опасность для окружающих. Поскольку понятие опасности также не раскрыто, то это оставляет достаточно широкий простор для толкования. Но поскольку действует примат индивидуальных прав, то в реальности сфера действия данного положения сокращается до тех ситуаций, когда основания и порядок оказания медицинской помощи устанавливаются действующим российским законодательством.
