Читаем без скачивания Атеросклероз и его осложнения со стороны сердца, мозга и аорты. Руководство для врачей - Борис Липовецкий

Таким образом, есть все основания считать, что сегментарные нарушения кардиодинамики (гипокинезия миокарда) – один из наиболее ранних и доказательных признаков транзиторной ишемии миокарда.

По данным Фремингемского исследования, первым проявлением ИБС у мужчин в 52,2 % является острый инфаркт миокарда, в 40,7 % – стенокардия напряжения, в 5,8 % – внезапная смерть, в 1,3 % – острая коронарная недостаточность. Однако такой порядок первых проявлений ИБС встречается отнюдь не во всех регионах мира. В первую очередь это касается внезапной сердечной смерти, которая по данным многих работ гораздо чаще является первым (и последним) проявлением ИБС у мужчин по разным данным в 25 – 40 %.

У женщин первое место в качестве самого частого проявления ИБС занимает стенокардия. По материалам Фремингемского исследования ангинозные боли у женщин являются «дебютом» ИБС в 56,5 %.

2.3. Острые формы ишемической болезни сердца

Острый коронарный синдром. Типичное клиническое проявление острой ИБС – острая коронарная недостаточность или острый коронарный синдром – не что иное, как давно описанный status anginosus: интенсивные боли в груди с широкой иррадиацией, затянувшиеся на длительное время (полчаса и более). Боли в этих случаях плохо снимаются нитроглицерином и другими нитратами и сопровождаются рядом вегетососудистых расстройств: потливостью, тошнотой, рвотой, возбуждением, подъемом или падением артериального давления. Описанный клинический синдром, по существу, ничем не отличается от «дебюта» острого инфаркта миокарда, за исключением того, что при этом нет ЭКГ-доказательств трансмурального инфаркта, т. е. зубцов Q. Впрочем, подъем или депрессия сегмента ST при этом возникает очень часто, так что на первом этапе наблюдения диагноз острого непроникающего инфаркта миокарда (инфаркта без Q) в этих случаях отвергнуть невозможно.

Удивительно точно и ярко такой сердечный приступ описан А. И. Куприным в рассказе «В цирке»: «Было уже темно, когда Арбузов вдруг вскочил и сел на кровать, охваченный чувством дикого ужаса и нестерпимой физической тоски, которая начиналась от сердца, наполняла всю грудь, поднималась до горла и сжимала его. Легким не хватало воздуха, что-то изнутри мешало ему выйти. Арбузов судорожно раскрывал рот, стараясь выдохнуть, но не умел, не мог этого сделать и задыхался. Смерть идет – мелькнуло у него в голове».

В большинстве случаев такой сердечный приступ завершается острым инфарктом миокарда. Если с приступом удалось справиться и он не закончился острым инфарктом миокарда, а ЭКГ уже на следующий день возвращается к исходной картине и не наступает последующего подъема температуры, повышения содержания сывороточных трансаминаз и тропонина, – можно диагностировать острый коронарный синдром. Для окончательного решения вопроса необходимо проследить за динамикой ЭКГ в течение нескольких дней.

В сомнительных случаях, когда трудно решить, состоялся ли непроникающий острый инфаркт миокарда, врач становится на позиции «гипердиагностики» (т. е. ставится диагноз острый инфаркт миокарда), что важно для дальнейшего режима и лекарственной терапии.

При остром коронарном синдроме, как и в остром периоде инфаркта миокарда, все мероприятия направляются на купирование болевого синдрома, на ликвидацию коронарного ангиоспазма и на антикоагулянтную терапию, в частности, проводятся мероприятия, направленные на повышение фибринолиза в надежде предотвратить тромбообразование или устранить свежеобразованный тромб. При необходимости нормализуют АД, ведут активную борьбу с кардиогенным шоком, острой сердечной недостаточностью, стремятся восстановить правильный сердечный ритм.

Внезапная сердечная смерть. Одним из исходов острой коронарной недостаточности является внезапная сердечная смерть. В этих случаях такое определение подразумевает смерть, наступившую в течение часа с момента первых проявлений болезни (Лаун Б., 1980; Sudden cardiac death, 1985). Как правило, при таком определении этого диагноза не ставится дополнительное условие – отсутствие указаний на сердечное заболевание в прошлом. Строго говоря, в категорию внезапно умерших надо было бы включать именно такие случаи летальных исходов. В большинстве работ это условие не оговаривается; период же времени от первых проявлений дискомфорта до момента смерти, как нам представляется, может быть расширен до 24 ч (Липовецкий Б. М., 1992).

В большинстве случаев механизм танатогенеза при внезапной сердечной смерти связан с острой коронарной недостаточностью (на фоне коронарного атеросклероза) и остро наступившими серьезными нарушениями сердечного ритма – фибрилляцией желудочков (Мазур Н. А., 1989). По данным «Карманного руководства Европейского общества кардиологии по профилактике внезапной сердечной смерти» (2003), фибрилляция желудочков при внезапной сердечной смерти, связанной с ИБС, констатируется в 75 – 80 % случаев.

На рис. 1 представлены два фрагмента ЭКГ больной 46 лет (из реанимационного отделения Покровской больницы) с картиной трепетания желудочков, обычно предшествующей фибрилляции желудочков. Первый фрагмент – ЭКГ в отведениях от конечностей: синусовый ритм, на фоне которого зарегистрирована одна, рано возникшая экстрасистола (типа R на T), а также ишемическая депрессия сегмента ST во II–III–aVF отведениях. При переключении на грудные отведения (второй фрагмент ЭКГ) возникла картина трепетания желудочков с частотой сердечных сокращений (ЧСС) около 200 уд/мин. Желудочковые комплексы следуют друг за другом почти без интервала, зубцы QRS и волны Т сливаются в единый комплекс. Эти характерные особенности трепетания желудочков именно так описываются в в cпециальном руководстве по ЭКГ М. С. Кушаковского и Н. Б. Журавлевой (1981). Трепетание желудочков надо рассматривать как переходную форму аритмии, за которой следует фибрилляция желудочков. В этих случаях трепетание сменяется крупноволновой фибрилляцией, затем мелковолновой фибрилляцией, после которой наступает остановка сердца. Чем раньше удается провести дефибрилляцию и другие реанимационные мероприятия, тем больше шансов на восстановление правильного ритма. В материалах Фремингемского исследования (Kannel W., Thomas H., 1982) было установлено, что в группе взрослого населения (5000 человек), за которой велось наблюдение в течение 26 лет, внезапная сердечная смерть диагностирована у 150 человек (в том числе у 131 мужчины). При этом у 60 % из этого числа симптомы ИБС при жизни отсутствовали. По данным B. Lown [et al.] (1980), внезапная сердечная смерть как первое проявление болезни встречается в половине всех новых случаев ИБС. В большинстве работ под внезапной сердечной смертью подразумевают быстро наступивший летальный исход у больных ИБС, который не ожидался, так как не было постепенного нарастающего ухудшения состояния больного. Впрочем, в одной из недавно опубликованных работ (Кулешова Э. В. [и др.], 2005) анализ историй болезни внезапно умерших показал, что в 44,4 % случаев внезапной сердечной смерти у больных, страдавших ИБС, в течение последнего периода жизни (от 2 до 6 недель) все же отмечалось нарастание признаков коронарной недостаточности. Очевидно, в связи с этим авторы озаглавили свою работу: «Всегда ли внезапна внезапная сердечная смерть?». Среди внезапно умерших более 85 % – это мужчины, возраст которых свыше 50 лет. Нами проанализирована группа (31 случай) внезапно умерших лиц (остановка сердца) из популяции мужчин 40 – 59 лет, у которых было проведено патолого-анатомическое исследование. В эту группу отбирались только те случаи, которые соответствовали следующим критериям внезапной сердечной смерти: отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе и наступление летального исхода в пределах 24 ч от момента первых симптомов болезни. Острый инфаркт миокарда был выявлен у 19,4 % лиц этой группы, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий без острого инфаркта миокарда – у 38,7 %, у остальных (41,9 %) степень коронарного атеросклероза была относительно невелика (20 – 40 % сужение сосудистого просвета). В 10 случаях из 31 посмертно обнаружено наличие алкоголя в сыворотке крови в значимой концентрации.

Рис. 1. Электрокардиограммы с картиной трепетания желудочков:

а – в отведениях от конечностей видна рано возникшая желудочковая экстрасистола; б – при переключении на грудные отведения появилась картина трепетания желудочков

Для сравнения сделана такая же оценка группы умерших, не отвечающих критериям внезапной сердечной смерти, из той же популяции (26 человек с ИБС). Острый инфаркт миокарда определен в этой группе у 73,1 %, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий без признаков острого инфаркта миокарда – у 88,5 %. Проба на присутствие алкоголя в сыворотке крови у всех обследованных этой группы оказалась отрицательной.