Г. Исключение расстройств настроения. Не должно наблюдаться значительных эпизодов депрессии или мании одновременно с психотическими симптомами.
Д. Исключение известных органических причин. Нарушение не связано с прямым действием лекарств (наркотики или злоупотребление приемом лекарства, или побочное действие лекарства) или известного нарушения в области мозга (опухоль мозга).
Все эти системы имеют много общего. Все они требуют ясных доказательств психоза (галлюцинаций, бреда, нарушения мышления) в настоящее время или в прошлом, и все, кроме критериев Сент-Луи, обозначают конкретные виды галлюцинаций или бреда. Все четыре системы требуют того, чтобы эмоциональные симптомы не были ведущими, и обозначают минимальное время течения болезни, но оно составляет только две недели по определению Исследовательских диагностических критериев, один месяц по ICD-10 и шесть месяцев по Сент-Луи и DMS-IV.
Основные симптомы шизофрении
Во всех диагностических системах мы до сих пор упоминали, что диагноз шизофрении не может быть поставлен только на основании наличия некоторых симптомов (галлюцинации и бред). Кроме того, симптомы должны присутствовать в течение значительного времени, причем должны быть признаки снижения социальных функций. Другой подход использован в Present State Examination (PSE Catego System). Эта схема основана на подробном стандартизированном анкетировании пациента для выявления признаков и симптомов и не включает другой информации по поводу длительности болезни, действий в прошлом, семейной истории и пр. Данные опроса вводят в компьютер с программой, названной Catego. Чтобы прийти к диагнозу шизофрении, программа действует, исходя из идеи, что если некоторые симптомы присутствуют (так называемые ядерные симптомы шизофрении), то будет поставлен диагноз шизофрении — если использовать аналогию с бриджем, то ядерные симптомы — всегда козыри. Эти ядерные симптомы были отобраны на основании работы, проведенной Куртом Шнейдером по определению основных признаков этого заболевания. Шнейдер описал ряд «самых важных особенностей (особенностей первого ряда)», присутствие которых он считал патогномичным (характерным) для шизофрении, при условии, что отсутствуют очевидные заболевания мозга. Признаки Шнейдера первого ряда показаны в следующей таблице.
Таблица 2. Симптомы первого ряда по Шнейдеру (из Mellors, 1970) Мысли вслух Пациент подумал: «Я должен поставить чайник», и не более чем через секунду голос говорит: «Я должен поставить чайник» Спорящие голоса Один голос говорит: «ГТ — кровавый парадокс». Другой голос говорит: «Да. Он такой, его нужно изолировать от общества». Третий перебивает: «Нет, он не такой, он отличный человек» Голоса, комментирующие действия человека Голос входит в квартиру и монотонно описывает все, что делает пациент: «Она чистит картошку, берет нож для чистки, ей не нравится эта картошка» Влияние на организм (соматическая пассивность) «Рентгеновские лучи входят сзади в мою шею, кожу покалывает, она нагревается, они проходят вниз по спине горячей покалывающей полосой шириной примерно 15 см у талии» Вынимание мыслей «Я думала о моей матери, но внезапно мои мысли были удалены из моего сознания при помощи френологического вакуум-экстрактора, в моем сознании ничего не осталось» Внедрение мыслей «Мысли Имонна Эндрюса вошли в мое сознание. Он использовал мое сознание как экран и послал в него свои мысли, как вы рисуете картину» Транслирование мыслей «Мои мысли уходят из моей головы как будто в виде ленты билетов. Любому человеку вокруг меня достаточно протянуть эти билеты через свое сознание, чтобы узнать мои мысли». «Безумные» ощущения «Это не мне плохо, но они внедряют ощущение несчастья в мой мозг. Они заставляют меня смеяться без причины» «Сумасшедшие» импульсы «Это приходит ко мне из отдела рентгеновских лучей. Это не имеет ко мне никакого отношения, этого хотят они, поэтому я беру бутылку пью из нее» «Сумасшедшие» произвольные действия «Это моя рука и ее кисть двигаются, мои пальцы берут ручку, но я не управляю ими. То, что они делают, не имеет ко мне никакого отношения». Бредовое восприятие Сосед подтолкнул солонку к нему, и пациент понял, что он должен возвратиться домой: «Чтобы приветствовать папу римского, который посещает Ирландию с целью увидеть его семью и наградить ее»
Многие из этих показателей могут интерпретироваться как результат невозможности различить импульсы, которые зарождаются в собственном сознании, и объясняться восприятием импульсов из внешнего мира, но для Шнейдера их важность заключается в их роли гида в диагностике. Идея в том, что если какой-либо из этих симптомов явно присутствует при отсутствии органических поражений мозга, то диагноз должен быть — шизофрения. Шнейдер согласился, что некоторые пациенты с шизофренией никогда не имели этих симптомов, и что все эти симптомы могут иногда наблюдаться при органических психозах, но он считал, что было полезно отличать их от того, что он называл симптомами второго ряда, например растерянность, эмоциональная тупость, галлюцинации и бред другого вида. Выбор ядерных симптомов в системе PSE Catego испытал большое влияние идей Шнейдера.
Нередко пациент получает диагноз шизофрении в результате применения одной из этих стандартизированных схем, но не по другой схеме. Например, пациент, у которого имелись симптомы первого ряда в течение очень короткого времени, получит диагноз шизофрении по PSE, но не по DSM-IV. Все эти определения произвольны, и их существование оправдано только их удобством. Эти определения полезны, потому что обеспечивают надежность, и в отношении исследований это очень важно. Читатели медицинских исследований знают, что подразумевает диагноз шизофрении, если употребляются стандартизированные схемы. Трудностей, показанных в Диагностическом проекте Англии и США, можно избежать.
Надежность сама по себе, однако, может быть не таким уж большим преимуществом. В рамках строгих правил всегда должна быть возможность поставить точный диагноз, но его точность зависит от качества информации, полученной при психиатрическом опросе. Большинство проявлений, на основании которых ставится диагноз шизофрении, зависит от интроспективных сообщений пациента. В ответ на один и тот же прямой вопрос пациент со слуховыми галлюцинациями может отрицать, что он слышит голоса, при ответе целому ряду спрашивающих. Можно достичь 100 % надежности, но в каждом случае она может быть основана на дезинформации. Конкретные типы психических симптомов, необходимых для постановки диагноза шизофрении, могут быть описаны таким образом, что не трудно будет сделать окончательный вывод об их присутствии или отсутствии, или степени их тяжести.
Тем не менее у нас нет иной альтернативы, кроме как зависеть от правдивости утверждений пациента по этому поводу. Эва Джонстон опросила более 4000 людей, у которых подозревали шизофрению, из которых только горстка сообщила о себе то, что оказалось неверным в ходе последующих событий. Тем не менее это небольшое число людей могло заставить неопытного психиатра поставить совершенно неверный диагноз. Это случается редко, но очень важно не терять представление о границах надежности и не забывать, что стандартные диагностические процедуры не устраняют необходимости в опытных и искусных клиницистах.
Обязателен ли плохой исход при диагнозе «шизофрения»?
Совершенно отличным от вопроса о надежности диагноза является вопрос о его точности. Говорит ли диагноз шизофрении о каких-то важных изменениях, например особой аномалии мозга, ответе на лечение, или вероятном исходе болезни? О точности говорит определение, которое Крепелин дал, вводя понятие деменция прекокс. Из обширного класса психических заболеваний, не связанных с выявляемыми поражениями мозга, он выделил набор симптомов и признаков, которые говорят о возможном печальном исходе. Тем не менее факты говорят о том, что не все симптомы зловещи. Данные свидетельствуют, что в 13 % случаев, описанных самим Крепелином, больные выздоровели. Часто ответом на эти проблемы были попытки дать новое определение шизофрении в терминах другого набора клинических симптомов в надежде, что это новое определение поможет лучше предсказать исход. Например, в 1939 г. норвежский психиатр Лангфельд сделал попытку различить пациентов с истинной деменцией прекокс и с шизофреническими психозами. В основе лежала идея о том, что исследование шизофрении проводится неверно, потому что под этим диагнозом идут и пациенты с настоящей болезнью, и те, кто поверхностно похож на них, но в действительности не страдает шизофренией.
