Исходя из вышеизложенного, большинство моих пациентов не используют для перекусов ту пищу, которая может повлиять на сахар крови. Если вы перекусываете, то на перекус распространяются те же ограничения по углеводам, что и на обычный приём пищи: если вы съедаете 12 грамм углеводов на обед и ужин, то 12 грамм – это максимум для любого перекуса. Меньшие дозы углеводов, как и следует из закона малых чисел, приведут к меньшим проблемам.
Если вы чувствуете голод через несколько часов после еды, проверьте свой сахар перед перекусом. Голод может вызвать гипогликемию, это однозначно укажет на слишком большую введённую дозу инсулина, и она должна быть скомпенсирована с помощью таблеток глюкозы, как описано в главе 20, соответствующая доза инсулина однозначно должна быть уменьшена назавтра.
Важное правило для диабетиков: если чувствуешь себя голодным – проверь сахар!
Расчёт дозы «Регуляра» на перекус.
Есть несколько различных подходов.
Самый простой – принять решение, что в перекус вы съедаете ровно в два раза меньше углеводов и белка, чем за обедом или ужином. Помните, что жир не влияет напрямую на сахар крови, так что учитывать надо углеводы и белки. Компенсируйте перекус ровно половиной от дозы инсулина, которую вы используете для компенсации того приёма пищи, на который вы ориентируетесь (обед или ужин).
Если перекус составляет 1/3 или ¼ от выбранного вами приёма пищи, соответственно используйте 1/3 или ¼ и от дозы инсулина, округлённой до ¼ единицы. Вводите инсулин за такое же время до перекуса, как и до обычного приёма пищи. В крайнем случае, можно воспользоваться «Лизпро» и ввести его за 20 минут до еды, вместо 45 минут для «Регуляра». Но помните, что «Лизпро» нужно только лишь 2/3 от дозы «Регуляра».
Если во время перекуса пропорции углеводов и белка по отношению к обычному приёму пищи не соблюдаются, воспользуйтесь методом расчёта для обычного приёма пищи. Для проверки правильности расчётов пропустите обед и введение инсулина на обед, а перекусите и введите инсулин на перекус. Измерьте сахар перед перекусом и через 5 часов после еды. Это поможет вам скорректировать дозу, когда вы в следующий раз решите проделать такой же эксперимент (возможно, через несколько дней, если вы не захотите пропускать два обеда подряд). Возможно, вы решите проделать этот эксперимент несколько раз, чтобы убедиться в правильности подобранной дозы.
Если вы решите, что перекусы будут содержать лишь небольшое количество белка (скажем, меньше, чем 85 грамм) и не будут содержать углеводов, то вы можете ввести «Регуляр» за 20 минут до еды, а не за 45, как обычно. Это происходит из-за того, что белок превращается в глюкозу значительно медленнее, чем углеводы. Убедитесь, что содержимое белков и углеводов одинаково во всех ваших перекусах, чтобы не ставить больше надо собой экспериментов.
Последнее, но важное замечание: контроль сахара будет проще, если вы не будете перекусывать вообще. Также важно помнить, что доза вводимого для компенсации приёма пищи или перекуса «быстрого» инсулина («Лизпро») должна быть 2/3 от дозы «Регуляра».
Каков должен быть уровень сахара крови?
По моему опыту, показатели сахара для не страдающего ожирением, небеременного и не страдающего диабетом взрослого колеблются около цифры 4,6 ммоль/л. У детей немного меньше. В течение часа после приёма высокоуглеводной пищи уровень сахара даже у недиабетиков будет существенно выше. Это, однако, не «естественно», т.к. в течение почти всей человеческой истории до начала сельскохозяйственной революции, т.е. примерно 10 тысяч лет назад высокоуглеводная диета не была чем-то обычным. Американцы сейчас съедают в среднем в год порядка 68 кг сахара, это больше, чем средний человек съедал за всю жизнь 10 тыс. лет назад. В наши дни «быстрые» углеводы являются основным источником энергии. Таким образом, если опустить повышение сахара крови сразу после употребления высокоуглеводной пищи, то сахар крови должен быть в районе 4,6 ммоль/л.
Некоторые недавние исследования показали возрастание риска сердечных и других причин смерти при превышении уровня сахара или эквивалентных значений HgbA1Cпоказатель 4,2 ммоль/л.
Исходя из вышеизложенного, я рекомендую диабетикам II типа, которые вводят мало или почти не вводят инсулин, поддерживать уровень сахара 4,4 – 4,7 ммоль/л. Т.к. для диабетиков I и II типа, которые применяют экзогенный инсулин, всегда есть вероятность гипогликемии, я рекомендую им, по крайней мере сначала, стремиться поддерживать уровень в 5 ммоль/л.
Как вы узнаете в следующем разделе, мы пытаемся корректировать сахар, если он выше или ниже целевых значений. Т.к. мы соблюдаем низкоуглеводную диету, целевые значения должны быть постоянными перед, во время и после еды, как это, вероятно, было у наших далёких предков.
В некоторых случаях я устанавливаю более высокие целевые значения сахара:
Если у кого-либо сахара были долгое время большими, то такие люди могут испытывать неприятные симптомы гипогликемии даже в случае снижения до 4,6 – 5 ммоль/л. Поэтому, если у пациента долгое время были показатели сахара в районе 14 ммоль/л, то я для начала устанавливаю целевое значение в 7,8 ммоль/л. Далее он постепенно будет снижаться до обычных значений в течение нескольких недель.
Т.к. изначальные рассчитанные дозы инсулина могут оказаться слишком большими, несмотря на предостережения, приведённые выше, рекомендуется использовать ещё один способ обеспечения безопасности. Мы можем установить целевое значение сахара в 6,7 ммоль/л, а затем снижать его постепенно до 5 ммоль/л, пока не станет очевидно, что показателей сахара менее 3,9 ммоль/л не наблюдается. Это также может помочь избежать ошибок пациентам на первоначальном этапе, когда ещё сложно выполнять все рекомендации точно и правильно.
Некоторые пациенты по какой-то причине не точно следуют тому, что рассказывается в этой книге или на приёме в моём офисе, особенно в части соблюдения диеты. Эти ребята неизбежно сталкиваются с «американскими горками» сахара, хотя и в меньших, чем ранее масштабах. Для них также безопаснее установить первоначальный показатель в 5 ммоль/л. Аналогичная ситуация может возникнуть и у тех, кто сталкивается с неожиданно большими физическими нагрузками – разнорабочие или маленькие дети, например.
У тех, кто пользуется инсулиновыми помпами, может быть гораздо больший разброс в усваиваемости инсулина, чем у тех, кто пользуется шприцами. В этом случае я также считаю необходимым установить первоначальное целевое значение выше, во избежание гипогликемии.
И последний, но важный случай: люди, страдающие гастропарезом (см. главу 22). Для них более высокие целевые значения часто бывают совершенно необходимы из-за непредсказуемых колебаний сахара крови.
Быстрая коррекция повышенного уровня сахара: расчёт дозы «Лизпро».
Рано или поздно по причине несоблюдения диеты, инфекционного заболевания, утренней зарядки, даже эмоционального стресса или ошибок в расчёте порций еды сахар крови может значительно вырасти относительно целевых значений. Если ваши бета-клетки всё ещё вырабатывают значимое количество инсулина, сахар вернётся к норме в течение нескольких часов. С другой стороны, вы, как и я, можете не вырабатывать вообще или вырабатывать очень мало своего инсулина, или быть инсулинрезистентным к своему инсулину. В любом из этих случаев ваш лечащий врач может назначить вам применять «Лизпро», «Глюлизин» или «Аспарт» в случае, если сахар станет слишком большим95. Т.к. они действуют значительно быстрее, то применение их предпочтительнее именно для компенсации повышения сахара (если вы сейчас компенсируете повышения сахара с помощью «Регуляра», меняйте его на «Лизпро» с осторожностью – см. «Некоторые окончательные соображения касательно инсулинов «Лизпро», «Аспарт» и «Глюлизин» далее в этой главе). Чтобы сделать это правильно, вы должны для начала выяснить, как именно снижают сахар ½, 1 или 5 единиц «Лизпро», обычно он сильнее «Регуляра» на 50%.
Это потребует ещё одного эксперимента.
Дождитесь, когда сахар крови будет на 1,1 ммоль/л выше целевого значения (но это не должна быть ситуация, когда измерение происходит в период повышения сахара – эффект утренней зари может исказить результаты). Чтобы убедиться в том, что болюсный инсулин перестал действовать, измерение должно производиться как минимум через 5 часов после последнего укола. Убедитесь, что вы не забыли с утра сделать укол базального инсулина. Для этого теста пропустите один приём пищи и сопутствующий ему укол базального инсулина.
Теперь обратимся к Таблице 19-1, которая описывает, насколько одна единица «Лизпро» должна понизить сахар, но только и исключительно для этой попытки.
Левая колонка показывает объём дневных доз базального инсулина. Средняя колонка содержит величину, на которую, вероятно, одна единица «Лизпро» понизит сахар. Правая колонка содержит величину, на которую вероятно понизится сахар при использовании разбавленного 3:1 «Лизпро».
