Второй этап – непосредственно сама процедура КПТ, кетаминовая психоделическая сессия, в начале которой больному вводят этимизол (3 мл 1,5% раствора внутримышечно), а вслед за ним кетаминсодержащий анестетик в субанестетических дозах (2-3 мг/кг массы тела внутримышечно) и бемегрид (5-10 мл 0,5% раствора внутривенно). Бемегрид, являясь анксиогеном, потенцирует эмоциональные переживания и видения, а этимизол способствует прочному запечатлеванию пережитого в долгосрочной памяти. Кроме того, оба этих препарата (и этимизол, и бемегрид), будучи центральными аналептиками, усиливают функциональную активность (тонус) коры головного мозга, что расширяет возможности для психотерапевтического диалога во время кетаминовой психоделической сессии. Далее, на фоне специальной эмоциогенной музыки больному, находящемуся в мире галлюцинаторных психоделических переживаний, во время которых определенный вербальный контакт (раппорт) с ним сохраняется, проводят психотерапевтические воздействия. Эти воздействия, основанные на конкретных данных анамнеза пациента и содержании бесед с ним, проведенных на первом этапе, направлены на формирование у него прочной установки на трезвость и психологическое неприятие пьянства, а также на разрешение определенных личностных проблем и более глубокое принятие и освоение смыслов и ценностей трезвой жизни. (Крупицкий Е.М. Применение фармакологических средств для стабилизации ремиссий и профилактики рецидивов при алкоголизме: зарубежные исследования // Вопросы наркологии. – 2003. – № 1. – С. 51-60.)
Специфика действия комбинации вводимых препаратов и их дозировка позволяет не ограничиваться суггестивным монологом врача, а дает возможность осуществлять своеобразный личностно-ориентированный психотерапевтический диалог с испытывающим галлюцинаторные психоделические переживания пациентом. В ходе этого диалога мы стараемся сделать более актуальными и значимыми для пациента такие жизненные цели и смыслы, которые способствовали бы трезвому образу жизни, а также делаем акцент на негативных аспектах развития дальнейшей жизни пациента по сценарию «алкогольной судьбы». Важно также посредством вербальных воздействий и манипулирования музыкальным фоном очень осторожно и деликатно направлять (векторизовать) само содержание (сюжет) психоделических переживаний пациента в направлении разрешения на уровне символического проживания в ходе кетаминовой сессии личностной проблематики пациента (тесно ассоциированной с его алкогольной проблематикой) и достижения им завершающих сессию катартических переживаний.
Кроме того, в определенные моменты психоделической сессии, обычно при достаточно высокой интенсивности галлюцинаторных переживаний пациента, ему дают ощутить запах алкоголя. Предъявление запаха алкоголя во время сессии имеет цель не только негативизировать психоделические переживания, сформировав тем самым глубинное отвращение к алкоголю, но и прежде всего дополнительно усилить представленность и отрицательную эмоциогенность алкогольной тематики в самом содержании психоделического опыта пациента.
Детальное запоминание переживаний во время психоделической сессии очень существенно для кетаминовой психоделической психотерапии больных алкоголизмом. Вместе с тем негативное влияние кетамина на память ухудшает запоминание содержания вызываемых им галлюцинаторных психоделических переживаний.
Ранее в эксперименте на животных было доказано, что центральный кальциевый блокатор нимодипин обращает амнестическое действие кетамина. Это явилось основанием для проведения нами кетаминовой психоделической психотерапии у больных алкоголизмом на фоне действия центрального блокатора – кальциевых каналов нимодипина. Нимодипин (30 мг перорально 2 раза в день) назначали больным хроническим алкоголизмом в течение 3 дней, а также непосредственно за 3-4 часа до сеанса кетаминовой психоделической терапии. Для проведения кетаминовой психоделической терапии пациентам (12 человек) вводили субанестетическую дозу кетамина (2,25 мг/кг массы тела внутримышечно).
На фоне вызванных кетамином личностно значимых, эмоционально окрашенных, ярких образных галлюцинаторных переживаний осуществляли психотерапевтические воздействия, включавшие в том числе произнесение пять шестизначных тестовых чисел, которые пациент должен был запомнить. В контрольной группе больных (13 человек) кетаминовая психоделическая терапия проводилась без предварительного приема нимодипина. Результаты проведенных исследований показали, что нимодипин в 3 раза улучшает запоминание тестовых чисел, произносимых психотерапевтом во время сеанса кетаминовой психоделической психотерапии, а также увеличивает число запомненных сюжетов галлюцинаторных психоделических переживаний и детальность их описания. Таким образом, проведение психоделической кетаминовой психотерапии алкоголизма на фоне действия нимодипина улучшает запоминание пациентами психоделических переживаний, что расширяет возможности проводимой психотерапии и повышает эффективность лечения.
Процедура КПТ проводится в обязательном порядке двумя врачами – психотерапевтом и анестезиологом, и только в условиях палаты интенсивной терапии. Эти условия необходимы для предотвращения возможных осложнений действия кетамина (таких, в частности, как повышение артериального давления и депрессия дыхания). Для профилактики возможных осложнений кетаминовой психотерапии важно также учитывать противопоказания к ее применению, к числу которых относятся эндогенные психические заболевания в анамнезе, эпилепсия любой этиологии, гипертоническая болезнь II-III степени, ишемическая болезнь сердца со стенокардией покоя, повышение внутричерепного и внутриглазного давления, выраженные нарушения функции почек и беременность.
На третьем этапе с пациентами, прошедшими накануне КПТ (4-5 человек), проводится длительный сеанс групповой психотерапии. В промежутке между вторым и третьим этапами (обычно это один-три дня) больные в соответствии с инструкцией психотерапевта пытаются как можно более полно описать на бумаге все, что с ними происходило во время психоделической сессии; в то же время они не должны никому об этом рассказывать, вплоть до группового сеанса. Это требование хранить тайну о своих психоделических переживаниях до заключительного сеанса психотерапии, с одной стороны, повышает значимость предстоящего группового обсуждения, с другой – дополнительно сосредоточивает пациента на воспоминаниях о психоделической сессии, заставляет его какое-то время «повариться в собственном соку». Во время заключительного сеанса психотерапии больные делятся впечатлениями об испытанных во время психоделической сессии переживаниях и галлюцинациях.
Они обсуждают их и интерпретируют с помощью психотерапевта индивидуальное личностное значение их символического содержания.
Это обсуждение направлено на соотнесение каждым больным содержания психоделических переживаний со своими жизненными (прежде всего связанными со злоупотреблением алкоголем) проблемами и тем самым на осознание и закрепление установки на трезвую жизнь. На этой стадии мы также стараемся помочь пациентам принять новое отношение к себе самому и окружающему миру, обусловленное глубоким, ярким и необычным психоделическим опытом, пытаемся помочь им личностно интегрировать новые, часто неожиданные смыслы, ценности и взгляды на себя и мир, нередко возникающие как результат психоделических инсайтов.
В результате исследований влияния КПТ на уровень духовного развития больных алкоголизмом нам удалось доказать, что сильные и глубокие переживания трансперсонального, нередко религиозно-мистического характера во время кетаминовой психоделической сессии способствуют повышению уровня духовного развития пациентов (оговоримся особо, что, употребляя здесь слово «духовность», «духовный» и т.п., мы имеем в виду только смысловое содержание американского термина spirituality, широко используемого в зарубежной литературе по наркологии). Для оценки изменений в уровне духовного развития мы использовали разработанную нами специальную шкалу оценки изменений уровня духовного развития, основанную на комбинации самооценочной шкалы духовности, предложенной Ч. Витфилдом для оценки изменений в духовной сфере в процессе терапии в Обществе анонимных алкоголиков, и «Опросника изменений жизненных ценностей», разработанного К. Рингом для оценки изменений в системе ценностей и смыслов жизни у пациентов, переживших клиническую смерть. С помощью разработанной нами шкалы оценки изменений уровня духовного развития были обследованы три группы людей: 1) 25 больных алкоголизмом после КПТ (средний возраст 37,8 ± 1,3 года); 2) 21 больной алкоголизмом после курса аутогенной тренировки (средний возраст 40,9 ± 1,7 года); 3) 35 здоровых добровольцев после 4-месячного курса обучения медитации (средний возраст 37,9 ± 1,6 года).
