После дезинфекции любым из описанных выше способов инструменты проходят обычную предстерилизационную очистку, затем готовы к повторному кипячению. Проще всего применять комбинированный раствор сразу после использования и оставлять в нем инструменты до конца работы, когда приступают к предстерилизационной обработке израсходованного за день инструментария.
Обеззараживание инструментов, стеклянных и керамических изделий
Полное обеззараживание инструментов и других предметов может быть достигнуто в первую очередь стерилизацией паром под давлением. При отсутствии на ФАП небольших автоклавов основным методом обеззараживания является кипячение. При кипячении используют 2 %-ный раствор натрия гидрокарбоната в дистиллированной воде, что повышает температуру кипения на 2 °C, и плотно закрывают крышку кипятильника. Продолжительность кипячения инструментов, посуды и резиновых изделий – 40 мин. Время отсчитывают с момента закипания ключом.
При добавлении какого-либо предмета в кипящий кипятильник экспозиция отсчитывается от этого момента. По окончании кипячения сетку с инструментами вынимают специальными крючками, устанавливают поперек кипятильника, чтобы стекла вода. Инструменты выкладываются на стерильное полотенце группами одноименных предметов. Такой порядок облегчает поиск нужного инструмента и сокращает время перевязки. Скальпели моют и стерилизуют отдельно, чтобы не повредить лезвие ударами о другие инструменты. После предстерилизационной очистки скальпели обычно стерилизуют холодным способом: в 6 %-ном растворе перекиси водорода, подогретом до 50 °C – 3 ч, или до 18 °C – 6 ч; в 6 %-ном растворе «Дезоксон-1» – 45 мин. Скальпели кипятят всего 15–20 мин, а затем хранят в тройном растворе по Синицину или в 96 %-ном этиловом спирте. Эти жидкости наливают в стерильные кюветы и накрывают отрезком толстого стекла или плексигласа. Лезвие скальпеля при кипячении и стерилизации холодным способом обертывают тонким слоем ваты.
Обеспечение стерильности шприцев. Оптимальным является использование шприцев одноразового действия.
Стерилизация инструментов и других предметов. Инструменты и другие предметы (стеклянные и керамические стаканчики, блюдечки и резиновые катетеры и др.) стерилизуются кипячением и выкладываются на стерильное полотенце, в пакет с перевязочным материалом. Длинные пинцеты и корнцанги погружают в антисептический раствор, налитый в высокий цилиндр или банку.
Шовный материал (кетгут, шелк, лавсан и капрон) лучше всего доставлять в стерильных упаковках длительного хранения. Если это невозможно, то нужно добиться разрешения на получение стерильного шовного материала из операционного блока ближайшего хирургического отделения. Стерилизация шовного материала – непростая задача, требующая внимания и точности выполнения. Ввиду небольшой потребности в шовном материале стерилизовать его на ФАП нерационально.
Обработка рук первомуром
Сначала приготавливают исходный концентрированный раствор: в стеклянную колбу емкостью более 1 л вливают в 171 мл 33 %-ного раствора перекиси водорода, т. е. пергидроля, и 69 мл 100 %-ной муравьиной кислоты (или 81 мл 85 %-ного раствора муравьиной кислоты), затем добавляют дистиллированной воды до 1 л, колбу с получившимся раствором периодически встряхивают и помещают на 1-11,2 ч в холодильник, после чего исходный раствор готов. Раствор может храниться в холодильнике в течение 4–5 суток. Для обработки рук используют 2,5 %-ный раствор первомура, т. е. исходный раствор разводят в 10 раз. Например, для приготовления 5 л рабочего первомура берут 120 мл исходного раствора и добавляют дистиллированной или водопроводной воды до 5 л.
Как исходный, так и рабочий раствор могут вызвать тяжелые ожоги при попадании в глаза. При этом необходимо срочно промыть глаза большим количеством воды и обратиться к окулисту.
Методика обработки рук первомуром: чистые руки моют проточной водой с мылом в течение минуты, ополаскивают их от мыла, высушивают полотенцем, салфеткой и погружают в рабочий раствор до локтевых сгибов на 1 мин.
Методика обработки рук гибитаном (раствор хлоргексидина глюконата). 20 %-ный раствор хлоргексидина биглюконата выпускают в стеклянных бутылках емкостью по 500 мл. Руки обрабатывают 0,5 %-ным спиртовым раствором препарата, для чего 20 %-ный раствор хлоргексидина разводят в 70 %-ном спирте в соотношении 1: 40, т. е. добавляют 12,5 мл 20 %-ной хлоргексидина на 500 мл 70 %-го спирта.
Руки моют проточной водой с мылом, вытирают насухо стерильным полотенцем и в течение 3 мин протирают стерильными салфетками, обильно смоченными 0,5 %-ным раствором хлоргексидина. Обрабатывают не только кисти рук, но и предплечья до локтевого сгиба.
Все, что соприкасается с раной, должно быть стерильным – это правило является основным при выполнении перевязок. Обычное мытье рук под краном с мылом и протирание спиртом не вызывает стерилизации, все перевязки следует выполнять апподактильно, т. е. не касаясь руками раны и перевязочных материалов. Снятие нижних слоев повязки, туалет окружности раны, все лечебные манипуляции и наложение новой повязки выполняют пинцетами, меняя их по мере надобности. Чтобы при каждой перевязке максимально сохранять стерильность материально-инструментального стола, т. е. содержимого пакета, размещенного в большом кювете, необходимо, выполняя перевязки, действовать по академическому способу, разработанному в Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. Метод заключается в том, что фельдшер с помощью длинного пинцета или корнцанга накладывает из пакета на почкообразный тазик, кювету или тарелку все необходимое для данной перевязки: два пинцета, шарики, смоченные спиртом или бензином, ватные кисточки, салфетки. Закрывая пакет, фельдшер приступает к работе с больным. Для пополнения материалов снова открывает пакет с помощью зажимов Микулича и длинными пинцетами берет все необходимое. Эта процедура предохраняет содержимое пакета, т. е. стерильного материальноинструментального стола, от загрязнения пинцетом и другими инструментами, касавшимися раны.
Смачивают салфетки, шарики в различных растворах с использованием небольших стаканчиков или баночек. Салфетки нельзя прикладывать к горлышку бутылки с раствором: такой способ является грубым нарушением асептики, и при этом салфетка, покрытая слоем нужной мази на нужном пространстве, неравномерно пропитывается. Недопустимо расстилать салфетку на руке и намазывать на нее мазь – это грубейшее нарушение асептики.
Раны и их лечение
Хотя на ФАП производят сравнительно мало перевязок и гнойные раны невелики по протяженности, их перевязывают с соблюдением правил асептики, как в любом хирургическом отделении.
В хирургической практике сельского фельдшера лечение ран занимает важное, если не ведущее место. При небольших ранах лечение больного происходит на ФАП. Лечение же наиболее тяжелых ран или же ран, требующих серьезной хирургической обработки, проходит определенные этапы: ФАП – больница – ФАП. Фельдшер начинает и заканчивает лечение раненых, выполняя при этом достаточно сложные и ответственные элементы лечебного процесса. Четкое взаимодействие, преемственность постстационарного этапа лечения, высокое профессиональное мастерство и знания фельдшера обеспечивают улучшение результатов при одновременном сокращении дней пребывания больного в стационаре и на больничном листе.
Классификация ран
Рана – повреждение с нарушением целости кожи или слизистых оболочек во всю их толщину, с доступом для загрязнения более глубоких тканей микроорганизмами, содержащимися в воздухе или на предметах, соприкасающихся с поверхностью раны.
Причиной ран служат главным образом механические травмы, но они могут возникать и при воздействии термических, электрических и химических факторов. Возможны и комбинированные поражения.
В зависимости от обстоятельств их возникновения, раны делят на хирургические, т. е. нанесенные специально при операциях, и случайные, полученные в результате травмы. Хирургические раны, в свою очередь, подразделяют на чистые разрезы при чистых (асептических) операциях и гнойные, возникшие после операции по поводу гнойников различного характера.
Случайные раны разделяют по анатомическому признаку, в зависимости от степени повреждения тканей, на колотые, резаные, рваные, рубленые, ушибленные, размозженные, лоскутные, скальпированные и отрывы сегментов конечностей.
Колотые и резаные раны имеют схожий характер – они наносятся острым предметом (гвоздем, шилом, ножом, стеклом и т. п.). Края раны ровные. Отличие колотых ран от резаных заключается в их глубине. При последних ширина раны значительно больше глубины.
Рваные раны чаще возникают при падении, пострадавший цепляется кожей за какой-либо предмет, раны этого вида имеют неправильную форму.
