Нефармакологическое лечение ортостатической гипотонии включает следующие меры:
• Обучение навыкам не стоять неподвижно и не вставать быстро. Ортостатические симптомы более выражены в утренние часы, после еды, если руки подымаются выше положения сердца, а также в жару.
• Рекомендуется повышенное потребление соли. При автономной нейропатии организм может терять в повышенных количествах соль, что сказывается на поддержании АД. Эту потерю можно компенсировать повышением потребления соли.
• Избегать усиления выделения мочи во время ночного сна, так как потеря жидкости тоже способствует снижению давления. Отсюда проявление ортостатической гипотонии по утрам. Ночной диурез можно снизить, если спать с приподнятым головным концом кровати.
• Снизить объем венозного системы кровообращения. Для этого в течение дня рекомендуется носить длинные эластические носки или чулки, плотно сдавливающие поверхностные вены ног. Но из-за диабетической нейропатии не каждый может это применить. Поскольку наибольшее скопление венозной крови отмечается в нижней части живота, то можно использовать плотные брюшные бандажи, может быть, даже в первую очередь.
• В положении лежа плотные эластические носки или чулки следует снимать, поскольку это может стимулировать ночной диурез и повышение АД.
Раздел 6. Инфекции и болезни кожи
При диабете повышена склонность к инфекциям и воспалительным заболеваниям кожи.
Примерно у трети людей с диабетом возникают те или иные болезни кожи, а также воспаление десен. При диабете в два раза чаще необходимо лечение инфекций почек (пиелонефрит) в больнице. После хирургических операций в полости рта, легких, живота и других при диабете чаще возникают инфекционные осложнения.
Причиной такой склонности является повышенный уровень глюкозы крови, который нарушает иммунитет. В частности, нарушается функция белых кровяных телец – основного защитника организма от бактерий, вирусов и грибков. Кроме того, предрасполагает к инфекции и диабетическая нейропатия, которая нарушает функцию органов и тканей. Например, нарушение функции мочевого пузыря предрасполагает к инфекции мочевых путей (пиелонефрит). Нарушение болевой чувствительности ног или рук ведет к более частым травмам конечностей, которые своевременно не замечаются и потому не лечатся. В итоге развивается тяжелая инфекция.
Для быстрого заживления ран важно и хорошее кровоснабжение, а при диабете могут возникать поражения сосудов ног атеросклерозом. В этом случае заживление ран на стопах, например, затягивается и требует более интенсивного лечения, чем при хороших сосудах.
Независимо от того, в каком месте началась инфекция (десна, кожа, стопа или др.), ее необходимо как можно раньше начать лечить, иначе ситуация может очень быстро и резко ухудшиться.
При диабете инфекцией могут поражаться ногти, волосяной покров головы или веки. Но чаще всего развивается воспаление десен и периодонтит. При этом может поражаться лунка зуба, что приводит к выпадению зубов.
Кроме бактерий воспаление могут вызывать и грибки (грибковая инфекция), и чаще всего возникает так называемый кандидоз (Candidaalbicans). Симптомами могут быть кожные высыпания, зуд кожи, воспаление в области половых органов, которое сопровождается зудом, иногда невыносимым. При этом склонность к вагинальной грибковой инфекции не зависит от сексуальной активности или соблюдения гигиены. Она чаще развивается перед менструацией, у женщин в климактерическом периоде, во время беременности, а также после приема антибиотиков по поводу другой бактериальной инфекции.
6.1. Поражение кожи при диабете
• Восковидная кожа и ограничение подвижности суставов (хейроартропатия) . В 30 % случаев при СД1 с длительностью диабета более 5 лет наблюдается безболезненное ограничение подвижности мелких и крупных суставов, которое связано с выраженностью микро-сосудистых осложнений. На этом фоне в 30 % случаев отмечается специфическое изменение задней поверхности кожи кистей – уплотнение, утолщение, потеря эластичности и восковидность. Специфическое лечение отсутствует, но улучшение может наблюдаться при достижении идеального контроля гликемии, в частности, после трансплантации поджелудочной железы или на фоне лечения дозатором инсулина.
• Склеродермия чаще встречается при длительно текущем СД2, чем СД1. Пораженные участки могут быть незаметны на глаз, но типично изменение кожи в виде апельсиновой корки. При ощупывании возникает ощущение повышенной плотности кожи, которое может сочетаться с ее покраснением. Поскольку типичная локализация поражения – верхняя часть спины и задняя поверхность шеи, то часто склеродермию не замечают. Хотя она может вызвать ограничение подвижности шеи. Реже склеродермия локализуется на лице, плечах, грудной клетке, нижней части спины. Специфическое лечение отсутствует. При выраженных симптомах назначают 12-недельный курс лечения Псораленом (Psoralen) в комбинации с ультрафиолетовым облучением пораженных участков кожи.
• Диабетическая дермопатия проявляется множественными гиперпигментными пятнами на разгибательной поверхности ног размером 0,5–2 см. Они округлой формы, нередко атрофичны и шелушатся. Никакими болезненными ощущениям эти изменения не сопровождаются. Причина – нарушение процесса заживления небольших поверхностных травм голени. Специфическое лечение отсутствует.
• Липоидный некробиоз. Типичный вид липоидного некробиоза таков: на коже появляются красно-коричневые или фиолетовые пятна, которые постепенно увеличиваются и часто в центре имеют желтоватый оттенок. Кожа истончается и через нее просвечиваются мелкие подкожные сосуды. Пораженные участки могут изъязвляться. Наиболее типичная локализация на передней поверхности голени, но может наблюдаться и на черепе, лице и руках. Липоидный некробиоз развивается относительно редко – в 0,1–0,3 % случаев и обычно в возрасте после 30–40 лет. на третьем-четвертом десятке жизни. Эффективного лечения нет.
• Диссеминированная кольцевидная гранулема проявляется кольцевидыми или полукруглыми бляшками. Обычно поражаются конечности, но может одновременно локализоваться и на туловище. Диагноз ставят на основании исследования строения кожи. Она может быть первым признаком СД2, и потому при ее возникновении нужно обязательно исследовать глюкозу крови, если ранее диабета не было. Причина и лечение эмпирическое, различного рода мазями.
• Ксантоматоз кожи – одно из проявлений гиперлипидемии, представляет собой накопление липидов в коже. Когда такие отложения наблюдаются в области век, то они называются ксантелазмой. При ксантоматозе наблюдаются множественные безболезненные, симметрично расположенные папулезные, узловатые или бляшечные высыпания желтого цвета, иногда с бурым, фиолетовым оттенком, размером от 2 мм до 2 см и более, мягкой или плотной консистенции. В некоторых случаях высыпания сливаются между собой, образуя бляшки, имеющие дольчатое строение. Высыпания могут локализоваться на коже коленных и локтевых суставов, лица, шеи, ягодицах и других участках кожного покрова. Если гиперлипидемия связана с повышенным уровнем глюкозы крови, то ксантомы исчезают на фоне адекватной сахароснижающей терапии. В противном случае добавление гиполипидемических препаратов, устраняющих гипертриглицеридемию, также излечивает ксантоматоз. За исключением ксантелазмы, которая только в 50 % случаев связана с нарушением липидного обмена. Кроме того, нет четкой связи между развитием ксантелазмы и сахарным диабетом.
• Акантоз черный проявляется темно-коричневыми участками потемнения кожи в области шеи, подмышек, паха или под молочными железами. При этом если растянуть кожу, то между складками она белая. Кроме того, он также может локализоваться вокруг мелких суставов рук, челюсти и коленных суставов. Чаще наблюдается при СД2. Снижение веса может уменьшить проявление акантоза. Специфическое лечение отсутствует.
• Диабетическая пузырчатка. В редких случаях при сахарном диабете появляются волдыри, обычно на нижних конечностях, причем в области неизменной кожи, и размером от нескольких миллиметров до сантиметров. Диабетическая пузырчатка чаще всего возникает у пожилых людей с длительно текущим диабетом и с явлениями диабетической периферической нейропатии. Лечение местное и заключается в удалении волдыря.
6.2. Инфекции стопы
Ваши стопы требуют особого внимания – при любом весе они несут очень большую нагрузку. Мы обычно не осознаем, насколько важны для нас здоровые стопы до тех пор, пока они здоровы. Тем более, что стопы особенно подвержены травмам. В связи с этим вы должны каждый день осматривать внимательно стопы. Особенно когда у вас диабетическая нейропатия с потерей болевой чувствительности.
