Для лечения энуреза мы используем четыре основных метода, которые подробно рассматриваются далее: выработка навыка и принятие ответственности, тренировка мочевого пузыря, формирование рефлекса и медикаментозное лечение. Первые три относятся к поведенческой коррекции и могут применяться одновременно или последовательно. Многие семьи начинают с выработки навыка и тренировки мочевого пузыря, но если этого оказывается недостаточно, переходят к формированию рефлекса. Медикаментозное лечение проводится только под контролем врача и обычно назначается лишь в определенных случаях. Мы поговорим также о практике «поднимать» ребенка ночью на горшок и об изменении рациона.
Не ограничивайте потребление ребенком жидкости в течение дня – это бесполезно. Однако имеет смысл избегать слишком обильного питья после ужина и особенно перед укладыванием. Помните, что сначала обязательно нужно посетить врача. Не приступайте к лечебной программе, не убедившись, что у ребенка нет невылеченных заболеваний.
Прежде чем прибегнуть к любому из методов коррекции поведения, обсудите планы всей семьей. Важно, чтобы все были готовы в них участвовать. Нежелание любого домочадца делать свою часть работы или насмешки над ребенком помешают добиться успеха. Если раньше вы ругали или наказывали малыша за то, что он обмочился в постель, объясните ему: теперь вы знаете, что ошибались, и понимаете, что это не его вина. Убедите его в том, что хотите вместе с ним решить эту проблему и больше не чувствовать себя виноватым. Помните, он уже не младенец. Вы же не заставите спать в памперсах ребенка, которому исполнилось четыре года, тем более пять, прекрасно умеющего пользоваться туалетом днем. Он должен спать в нормальной кровати. Можете подложить водонепроницаемый мат под простыню, чтобы защитить матрас. Не вводите никаких ограничений из-за ночного недержания. Вам придется внимательно следить за собственным поведением. Даже при самых лучших намерениях родители порой неосознанно выражают неодобрение, видя, что энурез продолжается.
Навык и ответственность
Первый метод лечения энуреза преследует две цели: во-первых, помочь ребенку принять на себя ответственность за решение проблемы недержания, во-вторых, развить у него способность оставаться сухим. Решая первую задачу, вы должны научить ребенка лучше контролировать себя в целом. Эта цель должна вдохновлять его, и говорить о ней нужно как о привилегии и возможности, а не наказании. Привыкнув быстро и не задумываясь реагировать на свои нужды и обязательства в течение дня, когда он бодрствует, ребенок легче справится с этой задачей ночью во сне. Говоря конкретно, ощущение нужды помочиться должно стать для него достаточно важным сигналом, чтобы самостоятельно проснуться настолько, насколько это требуется для предотвращения недержания, а при необходимости и посещения туалета.
Тренировочная часть призвана усилить мотивацию ребенка реагировать на ночные сигналы своего организма и воспринимать позывы своего мочевого пузыря в ночные часы как важные. Для этого нужно использовать вознаграждение, а не наказание. Большинство людей упорнее трудятся ради получения награды, а не из стремления избежать наказания. При партнерстве и взаимопомощи родителей и ребенка метод работает еще лучше.
Первым делом поговорите с ребенком о расширении круга его обязанностей в целом. Ему можно поручить такие дела, как уборка посуды со стола, вынос мусора или кормление собаки. Но главное – он должен принять больше ответственности конкретно за свое недержание. Пусть сам переодевается в сухую пижаму, а если он достаточно большой – как правило, речь идет о семи годах, – то и помогает перестилать постель и стирать постельное белье. (Не забывайте, однако, что это не наказание. Не взваливайте на малыша все хлопоты. Принятие большей ответственности должно сопровождаться дополнительными привилегиями.) Одного этого бывает достаточно для улучшения, но в любом случае новый порядок пойдет ребенку на пользу. Он станет лучше думать и о себе, и о вас.
На втором этапе разработайте систему, по которой будете вести хронику сухих ночей и вознаграждать за них. Табель с наклейками (его можно нарисовать самим или использовать календарь) обычно дает хорошие результаты, по крайней мере, в отношении детей младше десяти лет. Награждайте ребенка звездочкой за сухую ночь, а за определенное количество собранных звездочек вручайте особый приз. Можете воспользоваться любой системой с учетом возраста и интересов своего сына или дочки. Возможно, в качестве ориентира вам пригодится следующий пример, подошедший многим детям. Звезды одного цвета выдаются за сухие ночи, звезды другого цвета отмечают каждую четвертую сухую ночь (неважно, подряд или вразбивку), особая наклейка – каждые семь сухих ночей подряд. Звездочкам ваш ребенок может предпочесть наклейки с животными, героями мультфильмов или трехмерной графикой – предоставьте ему право выбора. Заранее оговорите, какой особый (но недорогой) приз он получит за каждые две семидневных наклейки. Поручите ребенку вклеивать их в табель или календарь и хвалите за каждую. И никогда не ругайте и не стыдите за мокрую ночь.
Тренировка мочевого пузыря и упражнение «старт/стоп»
Следующий метод развивает у ребенка способность удерживать больше мочи и лучше контролировать процесс мочеиспускания. Начинайте тренировку мочевого пузыря одновременно с формированием ответственного отношения либо немного позже, как сочтете нужным. При этом уместно изучить (или повторить) с ребенком устройство и работу его мочевыделительной системы (см. ранее).
Раз в день ежедневно в одно и то же время ребенок должен оттягивать мочеиспускание, сколько сможет, по крайней мере до ощущения некоторого дискомфорта. Затем дайте ему помочиться в бутылку, мочеприемник или другую емкость и замерьте объем. Стремясь превзойти свое прошлое достижение, ребенок постепенно увеличит вместимость мочевого пузыря в дневное время. Чтобы зафиксировать отправную точку, замеряйте объем мочи при каждом мочеиспускании дома в первые два дня и возьмите самый большой результат. Это и будет первый рекорд, который ребенку нужно побить. Записывайте также, сколько прошло времени между каждыми двумя походами в туалет. Если ребенок мочится чаще, чем раз в три-четыре часа, поручите ему терпеть каждый день на 15–30 минут дольше, пока интервал не достигнет самое меньшее трех или четырех часов.
Невозможно указать разовый объем, гарантирующий сухую ночь. Ориентируйтесь на 30 г на каждый год возраста ребенка как минимум. Если цель кажется недостижимой, постарайтесь превзойти первоначальный замер хотя бы на 50 %.
Не реже раза в день ребенок должен также тренироваться многократно начинать и прерывать мочеиспускание. Нужно научиться останавливать мочу не только мгновенно, но и достаточно надолго, чтобы процесс стал управляемым.
После двух подряд недель с сухими ночами подкрепите успех программой «обучения с запасом». Пусть как можно больше пьет в течение дня и выпьет от двух до четырех стаканов жидкости перед самым укладыванием. Это дополнительно усовершенствует его навык управления мочевым пузырем.
Выработка рефлекса
Системы выработки условного рефлекса очень эффективны при лечении энуреза. В этом методе используется устройство с сенсором, прикрепляемым к одежде, в которой спит ребенок. Когда одежда промокает, раздается громкий сигнал (обычно источник сигнала фиксируется на пижаме или на запястье ребенка). В США продаются несколько моделей, их легко заказать через Интернет. При использовании некоторых старых моделей имеется очень незначительный риск раздражения или слабого удара током, современные же абсолютно безопасны.
Смысл этого прибора в том, что ребенок должен проснуться, как только начинает писаться в кровать. Идея такова: постепенно у него сформируется неосознаваемая ассоциативная связь ощущения, непосредственно предшествующего мочеиспусканию, с необходимостью проснуться. Чтобы метод был эффективен, необходимы полная добровольность и понимание со стороны ребенка, что едва ли возможно раньше семилетнего возраста (впрочем, иногда метод помогает и детям помладше). Родители тоже должны понимать, как работает это приспособление, но ответственность за то, чтобы проверить его и включить, ложась спать, несет сам ребенок.
Если среди ночи раздается сигнал, но он не просыпается, значит, вы должны как можно быстрее его разбудить. Но сигнал не выключайте. Пусть звонит, пока ребенок не проснется и не выключит его сам. После этого он должен пойти в туалет и попытаться завершить начатое там, затем помочь вам при необходимости перестелить постель и вновь включить сигнализацию. Если ребенок мочится в самом начале ночи, когда просто не в состоянии проснуться по звонку, попробуйте «поднимать» его (см. далее): отводите его в туалет незадолго до того момента, когда обычно раздается первый за ночь сигнал. В последующие ночные часы сон ребенка будет менее крепким, он будет легче просыпаться и одновременно учиться реагировать на звонок сигнализации (а впоследствии, если дело пойдет, и на сигналы мочевого пузыря, предшествующие звонку). Станет ли ребенок мочиться позже или нет, постепенно переносите момент подъема ближе к укладыванию, а затем вообще перестаньте поднимать ребенка.
