Обычно ребенок со спастической диплегией, в зависимости от степени повышения мышечного тонуса и его распределения, может ходить, используя один из трех наиболее частых вариантов походки:
– ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, бедра повернуты внутрь;
– в тазобедренных суставах ноги согнуты и повернуты внутрь, а в коленных – чрезмерно разогнуты;
– в тазобедренных суставах ноги согнуты и повернуты внутрь, а в коленных – находятся в более нейтральном положении.
Каждому из трех вариантов походки свойственны особые изменения положения позвоночника, которые вызваны необходимостью поддерживать вертикальное положение тела и компенсировать нарушения, которые вызваны высоким мышечным тонусом в ногах.
Очень часто в результате хирургического лечения контрактуры одного какого-то сустава нарушается биомеханика других суставов. По этой причине хирургическое лечение осложнений спастической диплегии надо проводить по точному плану и последовательно, иначе устранение одной контрактуры пагубно отразится на биомеханике других суставов и позвоночника, и ребенок будет двигаться еще хуже.
Обсуждать всевозможные операции в этой книге было бы неуместно, поскольку характер нарушений у каждого ребенка индивидуален. Достаточно сказать, что некоторым детям хирургическое лечение, особенно предпринятое после полного изучения всех нарушений и их причин, приносит заметную пользу.
Крайне важно, чтобы хирургическое лечение было тщательно спланировано и согласовано, а его цель и направленность были четко выверены и осознаны.
Ортопедические приспособления (ортопедические аппараты и корсеты)
Ортезы для нижней конечности
Ортез, фиксирующий стопу, голеностопный и коленный суставы, – это ортопедическое приспособление, которое охватывает тыльную поверхность стопы, лодыжки и голени. Ортезы используют для фиксации голеностопного и коленного сустава в правильном положении и для контроля за движениями этих суставов.
Такие приспособления изготавливают из легкого материала, например полипропилена, его можно вставлять в обычную обувь, поэтому он незаметен и не портит внешний вид.
Ортез, фиксирующий стопу, голеностопный и коленный суставы, поддерживает лодыжки и стопы в правильном положении и препятствует чрезмерному разгибанию колена, когда ребенок стоит или ходит.
Цель использования ортеза должна быть четко определена. В этом случае после его изготовления будет легко понять, выполняет ли он свое предназначение, а затем оценить, улучшил ли он движения ребенка.
Кому может помочь ортез, фиксирующий стопу, голеностопный и коленный суставы?
Ребенок с низким мышечным тонусомУ маленьких детей с низким мышечным тонусом нередко отмечается чрезмерная подвижность в суставах, и в положении стоя под тяжестью тела стопа принимает вальгусное положение, то есть вес тела приходится на ее внутренний край. У таких детей слабость мышц, которые разгибают коленный сустав (они расположены на передней поверхности бедра и отвечают за выпрямление ноги в коленном суставе), приводит к нестабильности коленного сустава. Ортез, фиксирующий стопу, голеностопный и коленный суставы, будет конторолировать положение стопы и лодыжки, препятствовать прогрессированию деформации стопы и обеспечит некоторую стабильность коленному суставу.
Ребенок с повышенным мышечным тонусомПри высоком мышечном тонусе стопа при опоре находится в положении тыльного сгибания – эквинусное положение, то есть ребенок опирается на тыльную поверхность пальцев ног. Ортез, фиксирующий стопу, голеностопный и коленный суставы, будет помогать ребенку уверенно стоять. Если стопа, когда ребенок стоит, находится в эквинусном положении, это вызовет полное разгибание в коленном суставе, и если такое положение не исправить, то со временем коленный сустав станет слабым. Ортез, фиксирующий стопу, голеностопный и коленный суставы, заставит колено слегка согнуться.
Предостережения при использовании ортеза, фиксирующего стопу, голеностопный и коленный суставы
Детям, которые носят ортез, трудно ползать, потому что он препятствует подошвенному сгибанию стопы (эквинусное положение стопы). Чтобы ползти, ребенок вынужден сильнее согнуть колени или сильнее отвести бедра и повернуть их наружу. Если малыш находится на той стадии развития, когда он передвигается в основном или только ползком, то на время игр ортез лучше снять.
Кроме того, ортез, фиксирующий стопу, голеностопный и коленный суставы, мешает ребенку сидеть на полу, и ему приходится принимать W-образную позу, а положение, когда он сидит с вытянутыми ногами, неустойчиво, он «заваливается» назад. Поэтому таким детям лучше сидеть на стуле или снимать ортез, когда они садятся на пол.
Хирургическое лечение деформаций
Контрактуры и деформации тазобедренного сустава
Для устранения деформаций тазобедренного сустава существует множество операций, и выбор их зависит от основной причины возникновения деформации. Подобные операции весьма разнообразны – от простого удлинения сухожилия напряженной мышцы, тяга которой вызывает смещение головки бедренной кости в тазобедренном суставе, до операций на костях, например когда необходимо фиксировать головку бедра, если она находится вне вертлужной впадины. Надо решить следующие вопросы:
– Какова цель операции – улучшить способность стоять, откорректировать позу при положении сидя или предотвратить сколиоз (искривление позвоночника)?
– Как операция отразится на других суставах ног и на движении?
Контрактуры и деформации суставов рук
Причины контрактур и деформаций в плечевом, локтевом и лучезапястном суставах те же, что и для суставов нижних конечностей, но, поскольку опорная функция для рук не является основной, а их суставы про структуре отличаются от суставов ног, изменения в структуре костной ткани здесь не настолько выражены. Мы захватываем предметы, выпускаем их из рук или манипулируем ими, и в норме мы способны прилагать при этом значительные усилия – наши руки достаточно сильные. Кроме того, мы можем использовать руки, чтобы защитить себя при падении.
У детей с церебральным параличом запястье и кисти рук принимают неправильное положение под действием мышц, тонус в которых повышен, это препятствует произвольным движениям. Однако важно понять, что положение и направление движений руки в основном определяют плечевой и локтевой суставы. Поэтому при рассмотрении вопроса об операции на суставах кисти и пальцев рук первое, что надо выяснить, – насколько хорошо действуют плечевой и локтевой суставы.
Другие методы лечения
Гипсовые повязки, подавляющие мышечный тонус
Некоторые физические терапевты рекомендуют использовать гипсовые повязки, которые подавляют мышечный тонус, для того чтобы снизить тонус мышц голени и стопы – то есть именно тех мышц, которые вызывают подошвенное сгибание стопы и поворот стопы внутрь (вальгусное положение стопы).
По мнению сторонников использования таких гипсовых повязок, они позволяют снизить тонус мышц, которые сокращаются содружественно, и, следовательно, улучшают устойчивость и обеспечивают более правильную опору на стопы при ходьбе.
Повязку накладывают на голень и стопу, придавая им нужное положение, иными словами, голеностопный сустав разгибают, устанавливают между стопой и голенью правильный для опоры угол и поворачивают стопу в нейтральное положение. Гипс накладывают на срок до трех недель, в течение которого проводят усиленную программу реабилитации.
Данные о результатах этого метода достаточно противоречивы. Одни исследователи сообщают о его высокой эффективности и низкой вероятности рецидивов повышения тонуса и контрактур, по данным других исследований, метод не столь эффективен, а частота рецидивов в течение шести месяцев, напротив, высока.
Мнения специалистов сходятся в одном – гипсовые повязки способствуют ослаблению (атрофии) мышц, но на самом деле, некоторые врачи считают, что снижение мышечного тонуса как раз связано с атрофией мышц.
Селективная задняя ризотомия
Людям с церебральным параличом эта нейрохирургическая операция иногда помогает. Ее эффективность наиболее высока у тех, кто хорошо контролирует изолированные движения, но из-за высокого мышечного тонуса с трудом себя обслуживает. Селективная задняя ризотомия наиболее часто используется при спастических диплегии и тетраплегии, а при низком или меняющемся мышечном тонусе или при выраженной слабости мышц ее, как правило, не проводят. Безусловно, для определения вероятной эффективности такой операции необходимо тщательное, всеобъемлющее и точное обследование ребенка.
