наблюдать и обследовать.
Мы с вами разобрались с мерами эффективности лечения, а теперь мне хотелось бы сказать еще пару слов о статистической значимости.
Недостаточно просто увидеть, что между группами есть какая-то разница в выживаемости, – к сожалению, она может быть получена случайно, мы рискуем сделать неправильные выводы и начать лечить людей неправильно. Чтобы минимизировать риски ошибок, есть огромное количество статистических правил, по которым проводятся все медицинские исследования. Одно из самых важных правил заключается в том, что различия между группами должны быть статистически достоверны, и тогда им можно доверять.
Получается, что современному врачу недостаточно иметь большой стаж и опыт работы, чтобы быть действительно хорошим специалистом, – нужно обязательно постоянно обновлять свои знания, читать свежие публикации об исследованиях, ориентироваться в науке и статистике. Когда врач регулярно читает медицинскую научную литературу, он обязательно оценивает все эти (и многие другие!) показатели, чтобы принимать оптимальное решение для каждого пациента.
Глава 3. Факторы риска онкологических заболеваний
Факторы риска – это параметры, которые могут повышать риски появления онкологического заболевания. В данном случае очень важно понимать, что понятие «высокие риски» не означает гарантированное развитие рака, а «низкие риски» не являются гарантированной защитой от любых болезней. В медицине мы практически всегда говорим не о «гарантиях», а о «вероятностях», которые могут быть более или менее высокими.
Принципиально все факторы риска можно поделить на две группы:
• немодифицируемые – факторы риска, на которые мы повлиять не можем;
• модифицируемые – то есть такие, на которые можно повлиять.
Давайте рассмотрим обе группы факторов и начнем с немодифицируемых.
3.1. На что мы повлиять не можем
ПОЛ
Здесь все достаточно логично, например, принадлежность к женскому полу – это фактор развития риска рака молочной железы и рака яичников – органов, которые есть только у женщин.
ВОЗРАСТ
Это, пожалуй, основной фактор риска онкологических заболеваний в целом: пик возникновения большинства онкологических заболеваний, по разным данным, приходится на возраст 55–65 лет. Но это не означает, что в более молодом возрасте рак совсем не может развиться, – речь идет, опять же, всего лишь о повышении вероятностей.
Рак молодеет?
Об этом говорят очень часто, но на самом деле это не совсем так. Если посмотреть на официальную статистику онкологических заболеваний по всему миру, то мы не видим глобальной тенденции к «омоложению» рака. Но многим людям, несмотря на официальные данные, все равно может казаться, что рак молодеет, и этому есть несколько объяснимых причин.
Наш мозг в целом подвержен когнитивным искажениям и, как следствие, ошибочным суждениям. У молодых людей действительно бывают онкологические заболевания (хотя значительно реже, чем у пожилых!), но в то же время некторые факторы влияют на информированность о раке у молодых.
• Молодые люди в целом более социально активны, чем пожилые. Они чаще ведут блоги, где рассказывают о течении своей болезни, если им поставили онкологический диагноз. Из-за этого информация о таких случаях бывает более доступной для неспециалистов, чем случаи онкологии у пожилых пациентов.
• Молодой человек с онкологическим заболеванием притягивает в целом больше внимания по сравнению с пожилым пациентом.
Из-за таких моментов, никак не связанных с заболеваемостью, кажется, будто сейчас случаев рака у молодых стало больше, хотя это не так.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
На то, что заложено в нашем геноме, мы тоже (пока) повлиять не способны, поэтому предрасположенность к онкологическим заболеваниям может передаваться по наследству. Она может наследоваться в виде каких-то генетических поломок (например, в виде мутаций в ДНК).
В том случае, когда эта предрасположенность явная и изученная, речь может идти о наследственном опухолевом синдроме. В целом, по современным представлениям, порядка 10–15 % всех случаев онкологических заболеваний связаны с наследственностью.
Но не всегда наличие случаев рака в семье говорит о том, что есть наследственный опухолевый синдром: многие онкологические заболевания практически никак не связаны с генетикой. Допустим, рак легкого или гортани у пациента в возрасте 75 лет со стажем курения 50 лет – это скорее закономерный итог длительного курения, чем что-то наследуемое. Рак шейки матки у 60-летней женщины с вирусом папилломы человека (об этом вирусе мы поговорим позже) – это тоже стечение обстоятельств, мало связанных с генетикой.
Подозрения на наследственный опухолевый синдром вызывают случаи онкологических заболеваний у молодых людей или несколько случаев одного и того же вида рака в семье. Хотя и в этом тоже не всегда виновата наследственность. Например, лимфомы, которые чаще бывают у молодых, практически никогда не связаны с наследственностью.
В случае подозрения на наследственный опухолевый синдром лучше всего обратиться к медицинскому генетику или онкологу для дополнительной диагностики.
Сейчас у нас в арсенале есть специальные тесты, которые могут найти генетическую поломку (например, мутацию), которая повышает риски онкологического заболевания.
Допустим, какая-то мутация нашлась – что делать дальше? А дальше вариантов может быть очень много. Есть мутации условно «нестрашные», которые несильно влияют на риски развития опухоли и не требуют менять стратегию профилактических наблюдений. А есть мутации, которые сильно повышают риски онкологического заболевания на протяжении жизни. В работе с такими мутациями есть несколько подходов.
• Изменение графика профилактических обследований. Обнаружение некоторых мутаций может повлечь за собой необходимость делать профилактические обследования начиная с более раннего возраста и/или более часто. Например, пациентам с семейным полипозом (это заболевание, при котором на слизистой толстой кишки появляется много доброкачественных образований – полипов) может быть показано выполнение колоноскопии (визуального осмотра толстой кишки с помощью эндоскопа) начиная с 18 лет один раз в 1–2 года, а при некоторых подтипах – и в более юном возрасте. Для сравнения: в нормальной ситуации скрининг рака толстой кишки целесообразно начинать только с 45 лет. В таких особых ситуациях решение о скрининге должно быть взвешенным и рациональным, и очень важно, чтобы оно было принято совместно с врачом.
• Профилактическое удаление органов. Есть несколько видов опухолевых синдромов, при которых вероятность рака настолько высока, что может даже потребоваться операция по удалению «органа риска». В таком случае логика достаточно простая: если есть очень высокая вероятность рака молочной железы, то можно удалить молочные железы и тем самым профилактировать развитие рака. Или, например, есть наследственное заболевание – синдром множественных эндокринных неоплазий 2 типа (МЭН2), при котором риски развития медуллярного рака щитовидной железы (это один из наиболее опасных подтипов рака) приближаются к 100 %. При этом синдроме рекомендовано профилактически удалить щитовидную железу еще до совершеннолетия – это позволяет предотвратить рак. А функцию щитовидной железы вполне можно заместить приемом
