области прикрепления мышцы к большому вертелу, что и делается при исследовании ТТ.
Не так уж редко встречаются хронические боли после хирургического лечения болевых синдромов в области поясницы. Они могут быть обусловлены недиагностированными ТТ, которые можно успешно устранить после их выявления. Другими источниками боли могут быть такие осложнения миелографии или оперативного лечения, как арахноидиты и арахнорадикулиты. Важной частью эффективной программы лечения при таких состояниях является инактивация ТТ в ягодичных и других пораженных мышцах этой области [47].
Так как боли при перемежающейся хромоте связаны с мышечной активностью, в анамнезе у пациента может не быть четких различий между болями сосудистого и миофасциального генеза. Arcangefi и соавт, [4] подчеркивали, что боль при перемежающейся хромоте часто имеет характер, сходный с таковым при болях, отраженных от ТТ. Они отметили, что ТТ в средней ягодичной мышце и напрягателе широкой фасции могут возникать у больных со стенозами и окклюзиями аорты, а также общей подвздошной и подчревной (внутренней подвздошной) артерий. При наличии ТТ ишемия вызывала симптомы в зонах их отраженной боли. У некоторых пациентов переносимость ходьбы больше связана с участками миалгии (ТТ), чем с уменьшением кровотока.
Окклюзию сосуда диагностируют по снижению пульсации и ухудшению кожного кровообращения, а также по данным ультразвукового и ангиографического исследований. С другой стороны, ТТ определяют по характеру распределения отраженной боли и ограничения движений пораженных мышц, при пальпации которых выявляют очаговую болезненность в уплотненных пучках мышечных волокон, а иногда и локальную судорожную реакцию. Характерная отраженная боль воспроизводится при компрессии ТТ.
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 8.3)
Рис. 8.3. Перегрузка правой средней ягодичной мышцы при ходьбе, обусловленная относительно длинной II и короткой I костями плюсны при стопе Morton:
а — нормальное положение стоп при ходьбе;
б — пронация правой стопы по мере смещения подъема свода стопы кнутри и переноса центра давления массы тела с пятки на острую торчащую головку длинной II кости плюсны во время отрыва стопы от земли Это приводит к вальгусной деформации колена и внутренней ротации бедра в тазобедренном суставе;
в — попытка больного уменьшить перегрузку средней ягодичной мышцы путем наружной ротации и отведения ноги в тазобедренном суставе, а также еще большего выворота стопы, чтобы сбалансировать нагрузку на головки I и II костей плюсны во время отрыва стопы от земли. Такое ограничение внутренней ротации и отведения в тазобедренном суставе сводит к минимуму компенсаторную перегрузку отводящих мышц бедра, в первую очередь средней ягодичной мышцы.
Спровоцировать развитие ТТ в средней ягодичной мышце могут внезапные падения, спортивные травмы, бег, дли тельные теннисные матчи, аэробика, дальние прогулки по песчаному пляжу, ношение тяжестей в одной руке, а также внутримышечные инъекции лекарственных препаратов. Эти инъекции могут способствовать активации латентных ТТ [67]. Инъекция лекарственного препарата, обладающего раздражающим действием, в непосредственной близости от латентных или активных ТТ усиливает их активность и может вызвать интенсивную отраженную боль [67].
Sola [60] установил, что источником односторонней боли в пояснице и ТТ в средней ягодичной мышце может служить неравенство дайны нижних конечностей в 1 см. Неравенство длины нижних конечностей может вызвать искривления таза (см. гл. 4, разд, 8).
Длинная II (и короткая I) плюсневая кость, характерная для деформации стопы Mortan, подробно описанной в главе 20, разделах 7 и 8, часто обусловливает длительное существование и даже активацию ТТ в средней ягодичной мышце. Неправильное распределение давления массы тела на стопу обычно вызывает избыточную пронацию, как это проиллюстрировано на рис. 8.3, б. В результате внутренняя ротация и приведение бедра в тазобедренном суставе способствуют перегрузке средней ягодичной и медиальной широкой мышц. При наружной ротации стопы во время ходьбы часто возникает перегрузка малоберцовых мышц. Некоторые люди компенсируют эти неудобства наружной ротацией (см. рис. 8.3, в), что усиливает нагрузку на стопу, но оказывает меньшее влияние на среднюю ягодичную мышцу.
Длительному существованию ТТ в средней ягодичной мышце способствует смещение суставной поверхности крестцово-подвздошного сустава, которое необходимо корригировать [75].
Обострение уже имеющихся активных или латентных ТТ в средней ягодичной мышце происходит при длительном сгибании в тазобедренном суставе, например во время сна в позе эмбриона, при сидении в низком кресле, согнув колени и поставив стопы на пол или откинув назад спинку, что приводит к резкому сгибанию в тазобедренном суставе.
Несмотря на то что кифоз с наклоном головы вперед чаще способствует длительному существованию ТТ в большой ягодичной мышце, он может также влиять и на ТТ в средней ягодичной мышце.
Компрессию ТТ в средней ягодичной мышце в положении сидя может вызвать бумажник, положенный в задний карман брюк, такие отраженные боли называют «ишиалгией бумажника», или «ишиалгией заднего кармана» [38].
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Если характер распределения боли свидетельствует о возможности наличия миофасциальных ТТ в средней ягодичной мышце, необходимо исследовать походку больного, чтобы исключить патологические изменения, представленные на рис. 8.3, а также осмотреть стопы, обращая особое внимание на удлинение II плюсневой кости (см. гл. 20, разд. 8). Можно видеть, как больной стоит, опираясь преимущественно на одну ногу, чтобы ослабить мышечное напряжение, вызванное неравенством длины нижних конечностей, или устранить дискомфорт, обусловленный искривлением таза со смешением крестцово-подвздошного сустава на противоположной стороне. Больного следует всесторонне обследовать для исключения неравенства длины нижних конечностей (см. разд. 8 гл. 4 данного тома и Travell и Simons [70]). Первый автор «Руководства» описала методы исследования и лечения при смешении крестцово-подвздошного сустава [75].
Для выявления укорочения средней ягодичной мышцы, обусловленного ТТ, больного укладывают на непораженную сторону, и ногу, которая находится сверху, сгибают в тазобедренном суставе до 90°. В норме колени должны свободно располагаться на столе. Невозможность коснуться коленями стола свидетельствует об ограничении отведения в тазобедренном суставе, которое может быть вызвано напряжением средней ягодичной мышцы с ТТ; а также усилением натяжения широкой фасции бедра.
При выявлении слабости этой мышцы, в которой находятся ТТ, больного кладут на непораженную сторону, как и в предыдущем случае, но при этом разгибают в тазобедренном суставе ногу, находящуюся сверху, согласно описанию Kendall и МсСгеагу [32]. При этом в сравнении с противоположной стороной можно обнаружить умеренную слабость мышцы.
В положении больного лежа на спине наружная ротация ноги на пораженной стороне может быть обусловлена укорочением, вызванным ТТ в одной или сразу всех нижеперечисленных мышцах: в задней части средней или малой ягодичных мышц, грушевидной мышце, а также в близнецовых и запирательных мышцах или квадратной мышце бедра. В положении лежа на спине при отсутствии каких-либо других осложняющих факторов нога
