Четвертая – стадия действий (англ. – action ). В этот период человек изменяет свое поведение, свои переживания или окружение для того, чтобы разрешить проблему. Даже профессионалы часто ошибочно приравнивают такие действия к изменениям, а потому игнорируют работу, которая готовит к осуществлению изменения, и усилия, необходимые для совершения изменений. Пациент находится на этой стадии, если он успешно изменил аддиктивное или проблемное поведение на период от одного дня до шести месяцев. Модификация нарушенного поведения в соответствии с принятыми критериями и значительные видимые усилия, направленные на изменение, служат отличительным признаком этой стадии.
На этом этапе пациент уже понимает, что его питание неправильное и негативно влияет на здоровье, и готов изменить диету. Основная задача психотерапевта при этом – помочь пациенту в разработке четкого плана изменений образа жизни. Лечение будет значительно эффективнее, если психотерапевт поможет пациенту выявить возникающие трудности и найти способы их преодоления. Важно разделить план на небольшие, легко выполнимые шаги. Терапевт должен тут поддерживать благожелательную атмосферу, отмечая и поощряя любой успех пациента.
У некоторых пациентов на этом этапе уже имеются твердые убеждения, что и как надо делать. Например, пациент намерен придерживаться диеты Эткинса, ибо «тот знает, о чем говорит», а предлагаемая психотерапевтом безжировая диета ему никогда не помогала. Не стоит сразу же ставить под сомнение рациональность подобного решения. Важнее всего, что пациент уже довольно далеко продвинулся в своем намерении перейти к здоровому образу жизни, и теперь надо помочь ему сохранить энтузиазм. Ради этого можно на время согласиться с решением пациента, а затем предоставить ему объективные данные о влиянии избранной им диеты на состояние здоровья.
Этап поддержания достигнутых изменений. Пятой является стадия сохранения (англ. – maintenance ), когда человек работает для предотвращения рецидива и сохранения выгоды, полученной во время этапа действий. Сохранение традиционно рассматривается как статичная стадия, однако она представляет собой развитие, а не отсутствие изменений. Способность избегать проблемного поведения и сохранять новое позитивное поведение в течение более шести месяцев служит критерием данного этапа. Его отличительными признаками являются стабильные изменения поведения и отсутствие рецидивов.
На этапе поддержания достигнутых изменений пациент уже привык к новому режиму питания, опробовал новый образ жизни и открыл для себя его преимущества. Однако опыт показывает, что затруднения обычно возникают не при самом изменении диеты, а при поддержании изменений. Цель консультации на этом этапе – подбодрить клиента, напомнить ему о необходимости поддерживать новый образ жизни длительное время, предупредить о трудностях, которые могут возникнуть. Праздники или юбилеи могут спровоцировать переедание; пациент может просто устать от соблюдения чрезмерно строгих диетических ограничений. Если пациент разработает план действий на случай трудностей, это придаст ему уверенность в успехе.
Этап срыва. Хорошо известно, что люди далеко не всегда сохраняют результаты первых попыток избавиться от проблемного поведения. Во время рецидивов они возвращаются на одну из ранних стадий и затем вновь могут стремиться к освобождению от зависимости. Линейный прогресс тут наблюдается редко, более адекватна реальности спиральная модель изменений.
Большинство людей, пытающихся снизить массу тела путем изменения образа жизни, приходят к успешному результату лишь после нескольких неудачных попыток. Аналогичная ситуация наблюдается и при отказе от переедания. Важно понимать, что срывы – обычное, может быть, даже неизбежное явление после изменения образа жизни. Психотерапевту нужно научиться выявлять пациентов, приближающихся к этапу срыва, и очень продуманно выбирать им лечение. Пациенты часто испытывают разочарование и ощущение бесперспективности лечения, жалуются, что уже перепробовали множество диет, но без пользы, и что им вообще не удастся изменить привычное поведение.
Беседа на данном этапе начинается с разговора о том, что при лечении диетой такое состояние встречается часто и что оно вполне закономерно. Можно обсудить с пациентом биологическую природу ожирения; трудности, связанные с изменением образа жизни; проанализировать его прошлый опыт соблюдения диет, обратив внимание на эффективные попытки. Часто выясняется, что пациенту в прошлом удавалось существенно снизить массу тела. Желательно использовать эти попытки в качестве примера, чтобы ободрить пациента, а при этом выяснить, почему благоприятные изменения образа жизни оказались неустойчивыми: насколько реалистичными были ожидания пациента о степени снижения массы тела; не был ли срыв спровоцирован каким-либо событием в жизни; может ли пациент, с учетом прошлого опыта, предложить новые способы поддержания правильного образа жизни. Если во время консультации удастся перевести пациента с этапа срыва обратно – на предварительный этап, ее результат можно считать исключительно удачным. С другой стороны, благоприятным результатом может также стать решение отложить повторные попытки изменения образа жизни и воздержаться от непродуманных рекомендаций. Крайне важно в этой ситуации поддержать самооценку пациента. Иногда нужно убедить его, что наиболее правильным решением в настоящее время будет сохранение массы тела, а не ее изменение. Главное вмешательство психотерапевта в этой ситуации – помочь пациенту изменить самооценку, не связывая ее с внешностью и массой тела.
Позднее те же авторы (Prochaska et al., 1994) добавили к своей классификации еще одну фазу – фазу завершения (англ. – termination ), на которой человек не испытывает искушения вернуться к прежнему поведению. Способность избавиться от зависимости напрямую зависит от стадии, на которой человек находился до лечения. Поэтому попытка лечить всех пациентов так, как будто они одинаковы, наивна, тем не менее это традиционно происходит при реализации большинства лечебных программ.
Классификация этапов изменения позволяет понять, когда происходят изменения в отношениях, намерениях и поведении. Процесс изменения – вторая важная концепция, позволяющая понять, как эти перемены происходят. Процесс изменения – это наблюдаемые и скрытые формы деятельности и переживаний, свойственные людям, которые стремятся модифицировать проблемное поведение. Выделяют десять аспектов процесса изменения:
1. Улучшение осознания: увеличение информации о себе и проблеме.
2. Переоценка себя: новая оценка себя в свете собственных проблем.
3. Самоосвобождение: выбор и выполнение действий или убеждений, связанных с изменением.
4. Контробусловливание: альтернативное поведение, замещающее поведение проблемное.
5. Контроль стимулов: избегание или противодействие стимулам, которые активизируют проблемное поведение.
6. Подкрепляющее управление: вознаграждение (от самого себя или других) за перемены.
7. Помогающие взаимоотношения: открытость перед другими, обсуждение с ними своих проблем.
8. Психодраматическое освобождение: осознание и выражение чувств, относящихся к проблемам и решениям.
9. Переоценка окружения: оценка того, как проблема связана с физическим окружением.
10. Социальное освобождение: увеличение числа альтернатив проблемному поведению, допустимых в обществе.
Исследования также показывают, что процесс изменения связан со стадией изменений: на определенной стадии могут происходить только определенные процессы изменений (Абабков, Перре, 2004). Улучшение осознания, психодраматическое освобождение и переоценка окружения происходят на стадиях рассмотрения и размышления; переоценка себя происходит на стадиях размышления и подготовки; самоосвобождение – на стадиях подготовки и действий; подкрепляющее управление, помогающие отношения, контробусловливание и контроль стимулов – на стадиях действия и сохранения.
Обсуждая с пациентом вопросы изменения образа жизни, полезно предложить ему объективно оценить свои представления о том, какой образ жизни он ведет сейчас и к какому хочет перейти. Можно составить таблицу, в которой столбцами будут преимущества и недостатки данного образа жизни, а строками – их перечень для прежнего и нового образа жизни (табл. 3.1.). Если пациент не спешит менять свои привычки, можно предположить, что преимущества прежнего образа жизни перевешивают преимущества нового либо недостатки нового образа жизни кажутся весомее, чем недостатки прежнего. Четко взвесив положительные и отрицательные стороны прежнего и нового образа жизни, пациент сможет сделать выбор с большей объективностью.
