Читаем без скачивания Полный медицинский справочник фельдшера - П. Вяткина

После преждевременного или раннего излития околоплодных вод нередко наблюдаются осложнения в последовом и раннем послеродовом периодах в виде кровотечений, обусловленных понижением тонуса и возбудимости матки, а также аномалией прикрепления плаценты к стенке матки.

Особенности ведения родов при растяжении матки

Перерастяжение матки может быть обусловлено многоплодием, многоводием, а также наличием крупного или гигантского плода. При перерастяжении стенки матки в родах часто наблюдается аномалия родовых сил в виде слабости родовой деятельности, которая в таких случаях связана не только с понижением сократительной способности мышечной оболочки матки, но и с чрезмерным растяжением передней брюшной стенки и с выраженным расхождением прямых мышц живота. Пониженная сократительная способность матки в связи с ее перерастяжением нередко приводит к патологическому течению последового или раннего послеродового периодов в виде наступления гипотонических или даже атонических маточных кровотечений. При перерастяжении матки чаще развиваются поздние токсикозы беременных, проявления которых нарастают во время родового акта. Перерастяжение матки любого происхождения приводит к нарушению маточно-плацентарного кровообращения и, соответственно, к гипоксии плода.

При рождении крупного и особенно гигантского плода часто наступают травматические его повреждения, травмируются родовые пути. Для предупреждения такого травматизма целесообразно производить на заключительном этапе периода изгнания (во время врезывания головки плода) рассечение промежности. Крупные и гигантские дети нередко рождаются у женщин, страдающих сахарным диабетом.

Поэтому новорожденный ребенок, несмотря на большой вес при рождении, отличается функциональной незрелостью и часто страдает гипоксией, а по шкале Апгар получает низкую оценку. Больная диабетом мать и родившийся у нее ребенок должны находиться под особым наблюдением врачей (акушера, неонатолога и эндокринолога) и получать соответствующее лечение.

Особенности ведения родов при перерастяжении матки

Под преждевременными родами понимается спонтанно наступившее или искусственно вызванное прерывание беременности при сроках от 28 до 37 недель. В акушерской практике встречаются трудности при уточнении вопроса, относить ли к преждевременным родам прерывание беременности при пограничных сроках, т. е. при продолжительности ее ко времени наступления плодоизгнания около 28 или 37 недель.

Уточнение вопроса о том, имеется ли прерывание беременности по типу позднего выкидыша (при сроке, близком к 28 неделям) или наступили срочные роды (при сроке около 37 недель), имеет, во-первых, медицинское значение. Так, в настоящее время выработана определенная тактика ведения женщин при преждевременно наступивших родах. Эта тактика позволяет осуществлять активную профилактику некоторых осложнений у матери и особенно у плода при преждевременных родах.

Во-вторых, правильное определение продолжительности беременности ко времени ее прерывания при пограничных сроках имеет большое значение при составлении отчетной документации в лечебном учреждении (установлении частоты наступления преждевременных родов и связанных с ними осложнений, определении частоты перинатальной смертности среди недоношенных детей и пр.).

В-третьих, точное определение факта наступления преждевременных родов имеет и социально-экономическое значение. Если у женщины беременность прервалась при сроке в 28 недель и более, то ей предоставляется послеродовый отпуск со 100 %-ной оплатой по среднему заработку, независимо от стажа работы. Если же решено, что беременность прервалась при сроке менее 28 недель, то женщине выдается больничный лист на время ее пребывания в стационаре, и в зависимости от состояния он продлевается в амбулаторных условиях. При этом оплата по больничному листу производится на общих основаниях.

При рождении мертвого плода или гибели ребенка вскоре после родов и при отсутствии других осложнений (кроме самих преждевременных родов) послеродовый отпуск имеет обычную продолжительность – 56 дней. Если рождается живой, но недоношенный ребенок при тех же условиях, то продолжительность послеродового отпуска увеличивается до 70 дней.

Увеличение продолжительности отпуска обусловлено необходимостью ухода за слабым, недоношенным ребенком. Для уточнения срока беременности большое значение имеет оценка массы и длины плода-новорожденного, а также выявление у него признаков недоношенности. Так, при беременности сроком в 28 недель плод должен иметь массу не менее 1000 г и длину не менее 35 см. При сроке беременности в 37 недель и менее плод-новорожденный имеет массу не менее 2500 г и длину 45–47 см.

Преждевременное прерывание беременности наступает при острых инфекционных заболеваниях у женщин, особенно вирусной этиологии, у беременных, страдающих поздними токсикозами в тяжелой форме, при различных заболеваниях эндокринной системы (сахарный диабет, тиреотоксикоз), при сердечно'-сосудистых заболеваниях (пороки сердца, гипертоническая болезнь или артериальная гипотония) и др.

Современная тактика ведения женщин при преждевременных родах направлена на улучшение состояния внутриутробного плода и на профилактику осложнений, которые нередко наступают в процессе рождения и в первые дни жизни недоношенного ребенка. При преждевременных родах чаще, чем при срочных, развивается состояние гипоксии внутриутробного плода. Вследствие повышенной ломкости сосудов и большей проницаемости их стенок у недоношенных плодов в процессе рождения нередко образуются кровоизлияния в различных участках тела и в различных органах. Особенно опасны для жизни и для здоровья кровоизлияния в полость черепа с поражением ткани мозга, в спинной мозг, печень и надпочечники. Для предупреждения кровоизлияний преждевременные роды проводят таким образом, чтобы до минимума было сведено влияние механических факторов при рождении недоношенного плода и особенно при рождении его головки, являющейся наиболее крупной и плотной частью.

При преждевременных родах чаще, чем при срочных, наступают аномалии родовых сил (слабость родовой деятельности или стремительное течение родового акта и др.), происходит преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, наблюдаются кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

Особенности ведения родов при предлежании плаценты и при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты

Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты являются наиболее частыми причинами кровотечений у женщин во время беременности поздних сроков и в процессе родов.

Предлежание плаценты представляет собой осложнение, которое обусловлено неправильным расположением детского места в матке. В нормальных условиях плацента располагается в пределах тела матки на передней или задней ее стенке с частичным переходом на правую или левую ее поверхность. Нижний край плаценты располагается выше внутреннего зева шейки матки на 7-10 см. Это расстояние соответствует ширине нижнего сегмента матки.

При хотя бы частичном расположении плаценты в области нижнего сегмента все нарастающее растягивание последнего, наблюдающееся в период подготовки к предстоящим родам и особенно в процессе родов, приводит к отслойке низкорасположенного ее участка. Прогрессирующая отслойка участка плаценты, расположенного в области нижнего сегмента матки, приводит к все более нарастающему и часто повторяющемуся кровотечению.

Если плацента размещается в области нижнего сегмента матки, а край ее находится в пределах 3–4 см от внутреннего зева шейки, то говорят о низком расположении плаценты, или о низкой плацентации. Когда детское место располагается в нижнем сегменте и край его достигает внутреннего зева, следует говорить о краевом предлежании плаценты. Если детское место не полностью перекрывает область внутреннего зева, ставится диагноз бокового предлежания плаценты. Если же внутренний зев полностью перекрыт плацентой, то говорят о полном или центральном ее предлежании. Краевое и боковое предлежание детского места обозначают как неполное или частичное предлежание плаценты.

Низкое прикрепление плаценты клинически проявляется в виде кровотечения, наступающего после начала регулярных родовых схваток. Кровотечение при частичном и особенно полном предлежании плаценты обычно начинается еще задолго до начала родов – в третьем триместре беременности.

Если при внутреннем акушерском исследовании (производимом обязательно при развернутой операционной) обнаруживается полное предлежание плаценты, то единственно правильным способом родоразрешения женщины является операция кесарева сечения.

Отслоившийся участок предлежащей плаценты (в месте ее расположения над внутренним зевом) не функционирует. В зависимости от площади отслоившейся плаценты в той или иной степени ухудшается состояние внутриутробного плода, а при отслойке ее на значительном протяжении наступает его гибель. При отслойке предлежащего участка плаценты нередко повреждаются ворсины хориона и расположенные в них капилляры, в которых циркулирует кровь плода. Поэтому дети, родившиеся при предлежании плаценты, нередко анемизированы (малокровны) и нуждаются в переливании крови для восполнения кровопотери.