- взяв двумя маленькими пинцетами освеженные края прилоханочного отдела мочеточника, ассистент растягивает их и дает хирургу возможность произвести два продольных разреза его стенки и выкроить два одинаковых по размеру небольших прямоугольных лоскута; удерживая поочередно каждый из них за углы в растянутом состоянии, ассистент дает хирургу возможность наложить параллельно концам каждого лоскута П-образные швы изнутри наружу и аккуратно раскладывает эти нити, не завязывая узел;
- далее ассистент помогает хирургу рассечь вдоль верхнего края устье лоханки, расширив его просвет, и разворачивает за края разреза образовавшееся отверстие так, чтобы хирург мог, вдев концы нитей от каждого лоскута мочеточника в две иглы, прошить ими соответственно переднюю и заднюю стенки лоханки изнутри наружу, а затем, подтягивая за концы каждой пары нитей с обеих сторон, как бы "втащить" расщепленный конец мочеточника в просвет лоханки; завязав узлы на передней и задней ее стенках, хирург прочно фиксирует развернутые лоскуты мочеточника в просвете лоханки к этим стенкам. При выполнении данного этапа ассистент следит за правильным сопоставлением лоскутов мочеточника к стенкам лоханки во избежание перекрута. Далее ассистент вновь подтягивает углы разреза лоханки, давая хирургу возможность либо сшить края разреза над мочеточником, захватывая поверхностно в шов его стенку, либо подшить их по отдельности к стенке мочеточника, образовав П-образную линию шва, не сдавливающую мочеточник.
При такой операции целесообразно провести в лоханку мочеточниковый катетер, что можно сделать на глаз.
Для укрепления швов прилоханочного отдела мочеточника иногда нити проводят через паренхиму почки в области ее ворот.
Задачи ассистента при имплантации мочеточника в заднюю стенку лоханки:
- помощь хирургу при герметизации повреждения устья лоханки; при расщеплении конца мочеточника - как описано выше;
- помощь при задней пиелотомии, выполняемой типично;
- подтягивание за держалку или с помощью маленького тупого крючка поочередно каждого края разреза лоханки, что дает хирургу возможность прошить ее изнутри;
- разведение краев разреза лоханки при погружении в ее просвет лоскутов мочеточника и- фиксация мочеточника от выскальзывания до завязывания швов;
- помощь при ушивании стенки лоханки до мочеточника над ним.
Катетеризация мочеточника здесь так же целесообразна, как и дренирование околопочечной клетчатки.
При повреждении мочеточника без образования дефекта альтернативой шву "конец в конец" при узком его просвете может быть имплантация центрального отрезка в расщепленный периферический отрезок мочеточника (рис. 105).
105. Вариант сшивания мочеточника.
Задачи ассистента при этом следующие:
- помощь хирургу при наложении на нерасщепленный, но косо срезанный центральный конец мочеточника (острие среза должно приходиться на переднюю стенку) на равном расстоянии друг от друга трех П-образных швов изнутри наружу, как при имплантации мочеточника в лоханку; один шов при этом накладывают на вершину среза;
- помощь хирургу при расщеплении передней стенки периферического отрезка мочеточника одним продольным разрезом до 0,5 см; здесь и далее передней считается стенка, предлежащая в операционное поле;
- развернув края разреза, ассистент помогает хирургу провести нити через стенки периферического отрезка изнутри наружу, последовательно - вначале через боковые, а затем через переднюю ниже конца разреза; сюда выводят нити от острия среза центрального конца мочеточника;
- удерживая периферический конец, ассистент помогает хирургу подтянуть нити и тем самым внедрить центральный конец мочеточника в периферический под небольшим углом; после завязывания нитей края разреза периферического отрезка подшивают к стенке центрального несколькими швами.
При повреждении мочеточника в юкставезикальном его отделе без образования дефекта или при небольшом дефекте восстановление его непрерывности невозможно и мочеточник без натяжения может быть имплантирован в мочевой пузырь.
Задачи ассистента при этом заключаются в следующем:
- помощь хирургу в перевязке периферического отрезка мочеточника, подбрюшинном обнажении заднебоковой стенки пузыря и расщеплении центрального отрезка мочеточника, как для имплантации в лоханку;
- помощь при вскрытии просвета пузыря в избранном месте небольшим продольным разрезом, который ассистент разводит крючками;
- помощь при вшивании расщепленного конца мочеточника в пузырь (как в лоханку), при ушивании раны пузыря до мочеточника и в ее пери-тонизации. Урологи рекомендуют имплантировать мочеточник в пузырь, косо проводя его через ткани стенки пузыря по антирефлюксной методике.
Пузырь дренируют либо через уретру, либо наложив надлобковый свищ.
При значительном (до 10-12 см) дефекте нижней трети мочеточника производят его пластику за счет формирования из мочевого пузыря трубчатого лоскута по Боари.
Задачи ассистента при этой операции:
- помощь хирургу при перевязке периферического отрезка и при расщеплении центрального отрезка мочеточника, в который вводят катетер до лоханки для отведения мочи на время формирования лоскута;
- помощь хирургу в формировании из мочевого пузыря полнослойного П-образного лоскута; для этого пузырь рассекают двумя сходящимися разрезами справа или слева от сагиттальной плоскости длиной до 12 см и на расстоянии от 4 до 2 см друг от друга; помощь ассистента при выполнении этого этапа понятна; нижние края обоих разрезов соединяют, в результате чего образуется П-образный лоскут с более широким основанием, обращенным к верхушке пузыря;
- откинув лоскут назад и произведя тщательный гемостаз с помощью ассистента, хирург прошивает стенку пузыря через концы обоих разрезов крепкими нитями и, не завязывая их, передает ассистенту, который поднимает нити, как держалки, сближая края раны пузыря (рис. 106);
106. Начало формирования трубчатого лоскута по Боари.
Ассистент подтягивает шов, проведенный через основание лоскута.
- для формирования лоскута ассистент вместе с хирургом подбирает катетер такого диаметра, чтобы вокруг него можно было легко сблизить продольные края лоскута и чтобы он свободно проходил под затянутой нитью в просвет пузыря, после чего катетер откладывают и ассистент укрывает лоскут влажной салфеткой;
- продолжая приподнимать держалки, ассистент сближает края дефекта в мочевом пузыре, давая хирургу возможность сопоставить их друг с другом;
- связав временно узлом верхнюю держалку, ассистент помогает хирургу послойно зашить дефект мочевого пузыря; при наложении швов вблизи основания лоскута ассистент срезает узел и удаляет держалку;
- проведя катетер в пузырь и уложив его поверх слизистой оболочки вдоль П-образного лоскута, ассистент помогает хирургу послойно сшить над катетером края лоскута, сформировав таким образом конусообразную трубку; чтобы катетер не выпадал, предварительно накладывают 3 шва - у основания лоскута, посередине и ближе к его верхушке; во время наложения швов ассистент подтягивает лоскут, помогая хирургу лучше сопоставить соединяемые края;
- до наложения последних одного-двух швов у конца трубчатого лоскута, ассистент извлекает катетер из пузыря, подводит к лоскуту конец мочеточника и погружает мочеточ-никовый катетер в пузырь через просвет лоскута, а вместе с ним и конец мочеточника. Разведя не сшитые еще края лоскута, ассистент дает возможность хирургу имплантировать в него конец мочеточника тем же приемом, как в лоханку, и после завязывания нитей помогает хирургу завершить формирование лоскута, подхватив последними швами и стенку мочеточника. Формирование трубчатого лоскута из стенки мочевого пузыря возможно также с помощью аппарата НЖКА-60 на резиновой трубке, которую проводят в просвет через разрез в области верхушки пузыря. Плотно прижав ее к стенке, замыкают под ней бранши инструмента, и формируют лоскут, как из большой кривизны желудка.
При дефекте средней трети мочеточника центральный его отрезок имплантируют в ободочную кишку. Наиболее подходящей для этого является сигмовидная кишка, в которую можно иногда вшить и правый мочеточник. Отведение мочи в восходящую кишку дает осложнения и может быть предпринято как временная мера. Имплантация мочеточника в кишку производится также по антирефлюксной методике, как и в пузырь, и задачи ассистента при этом не имеют существенных отличий. Местом имплантации в нисходящую или восходящую кишку избирают забрюшинный ее отдел, a paracolon дренируют. Для имплантации правого мочеточника в сигмовидную кишку его выводят в брюшную полость, а затем при возможности перитонизируют этот участок задним листком брюшины. Левый мочеточник имплантируют в заранее экстраперитони-зированный участок кишки.
