беседы
Терапевт должен быть внимательным не только к содержанию ответов пациента, но и к его манере говорить, а также учитывать то, что, возможно, остается невысказанным. Общая оценка складывается также из впечатлений, которые терапевт получает, наблюдая за аффективными и телесными реакциями пациента как на вопросы терапевта, так и на него самого. Большое значение имеет невербальная коммуникация пациента (например: Ogden et al., 2006). Интонации, громкость голоса, избегание контакта глаз или агрессивный пристальный взгляд глаза в глаза, необычные или стереотипные движения и положения тела, такие как фиксация позы, раскачивание, опускание головы, оцепенение, сексуализация движений тела и жестов – все это составляет материал, к которому можно будет обратиться в терапевтической работе, когда пациент будет к этому готов. Например, неожиданные и повторяющиеся изменения тембра и громкости звучания голоса, манеры поведения, жестикуляции, тем разговора могут быть признаком переключения между диссоциативными частями, которые терапевт должен принять к сведению, но не спешить с выводом о наличии структурной диссоциации, подождать, когда наберется достаточно материала для подтверждения или опровержения этой гипотезы.
Знание о стиле привязанности пациента (избегающий, сопротивляющийся, беспокойный, неразрешенный) позволяет сделать предварительные выводы относительно того, как могут развиваться терапевтические отношения и что они могут потребовать от терапевта. Например, обследование может продвигаться медленно и тяжело из-за недоверия пациента к терапевту. Из-за высокой тревожности или сопротивления пациент может подолгу молчать или отделываться односложными ответами. Иногда такие пациенты спрашивают: «Зачем вам это знать?»; и тут же отвечают сами: «Меня уже тысячу раз спрашивали об этом. Я только теряю время с вами!» Устойчивый паттерн таких реакций может указывать на ненадежные типы привязанности, в том числе дезорганизованный/дезориентированный тип. Отсюда терапевт может сделать для себя вывод, что в терапии потребуются усилия для работы по преодолению фобий привязанности и потери привязанности.
Манера речи пациента также очень информативна. В литературе, посвященной проблемам привязанности, отмечается важность анализа нарративного дискурса для определения стилей привязанности у взрослых (см.: Hesse, 1999). Однако речь пациента позволяет судить и о других важных вещах, относящихся к пациенту, в том числе о его способности находить слова для выражения своих мыслей и чувств, о наличии явных или скрытых пропусков в автобиографической нарративной памяти, о внутреннем опыте диссоциации и пр. Например, частое использование местоимений (оно, они, он, она), затемняющих смысл, резкие перемены или необычный синтаксис, рассказ о себе в третьем лице, разрывы и пропуски дискурса, доминирующее впечатление неопределенности от рассказов пациента, резкие смены субъекта, неожиданные изменения интонаций, ритма и других вокальных характеристик речи указывают на высокую вероятность того, что гипотеза о структурной диссоциации у данного пациента окажется верна (например: Loewenstein, 1991a).
Значительные пробелы в воспоминаниях пациента истории его жизни и другие проблемы с памятью усиливают подозрения о возможной диссоциативной амнезии или частых изменениях состояния сознания, а также сопутствующих нейрологических нарушениях, причиной которых могут быть насилие и пренебрежение в детстве.
Впечатления терапевта при проведении диагностической беседы
Многие пациенты с (хронической) психической травмой успевают побывать на консультациях у разных специалистов, каждый из которых может прийти к разным выводам по поводу диагноза возможного психиатрического расстройства. Такое разнообразие диагностических оценок связано с обилием симптомов и их изменчивостью, вызванной переключениями между диссоциативными частями личности, попеременно занимающих доминирующее положение в сознании пациента. Кроме того, понимание связанных с травмой симптомов и диагностические выводы, к которым приходит терапевт, зависят от его теоретических предпочтений.
Обследование может зайти в тупик из-за обилия деталей, отступлений, неопределенности и влияния, которое оказывают на терапевта изменения сознания пациента. Последнее может быть связано с активностью диссоциативных частей, пытающихся избежать травматических воспоминаний и ассоциированных с ними стимулов (ср.: Loewenstein, 1991a). Некоторые терапевты используют выражение «пасти стадо кошек», когда описывают свои усилия, направленные на то, чтобы получить четкие лаконичные ответы от диссоциативных пациентов. При первичном обследовании пациентов, страдающих от последствий хронической травмы, у терапевта нередко возникает рассеянность, сонливость, забывчивость, замешательство: «Как будто принял сонное зелье», «Как будто меня загипнотизировали», «Как будто пытался найти выход в комнате с зеркальными стенами, заполненной дымом», «Наполовину я был вне реальности», «Как будто я внезапно утратил способность рассуждать». Поэтому терапевты должны найти возможности для постоянной тренировки своей способности присутствия в настоящем, сосредоточения внимания и поддержания высокого психического уровеня.
Терапевты также могут замечать у себя определенные аффективные реакции на пациента – грусть, скуку, тревогу, раздражение, отвращение, фрустрацию или жалость. Эти реакции могут быть связаны не только с формирующимся контрпереносом, но с переносом пациента, его стилем межличностного взаимодействия и его проективной идентификацией (Chu, 1998a; Courtois, 1999; Kluft, 1994a; Loewenstein, 1991a).
История прошлых попыток лечения пациента
Пациенты, пережившие травму, часто приходят в терапию после неудавшегося или незавершенного лечения. Изучение того, как протекали и заканчивались предыдущие попытки терапии и лечения в целом, может дать терапевту ценную информацию о вероятных трудностях, с которыми он может столкнуться в терапевтической работе с данным пациентом. Ответы на следующие воспросы о предыдущем опыте лечения могут быть полезны для планирования терапии: было ли завершение лечения внезапным или запланированным, было ли оно инициировано пациентом или терапевтом, как пациент переживал завершение предыдущего лечения. Для будущей терапии также важно выяснить, в чем помогли и в чем потерпели неудачу предыдущие попытки терапии и терапевты.
Неудачи прошлых попыток терапии могли быть связаны с особенностями пациента, ошибками терапевта или и тем и другим. Поэтому терапевт должен избегать поспешных выводов как в отношении компетентности коллег, так и доступности пациента лечению. Однако многие пациенты, страдающие от последствий травмы, в предшествующих терапевтических отношениях пережили повторную травматизацию из-за того, что терапевт не обладал знаниями и навыками, необходимыми для работы со сложными проблемами, вызванными хронической травматизацией, или из-за того, что у терапевта было предвзятое мнение о диссоциативных расстройствах, или же из-за сложных реакций контрпереноса у терапевта. Исходя из нашего опыта, мы пришли к выводу, что неудачи терапии обычно связаны с тем, что терапевт либо не нашел верного темпа в работе с конкретным пациентом, либо не принял во внимание важных аспектов травматического опыта пациента: низкий уровень психической регуляции и структурную диссоциацию, которые являются ключевыми параметрами, которые наобходимо принимать во внимание при планировании фазовоориентированного лечения.
Диагнозы
Диагноз помогает с выбором главной стратегической линии лечения, а также с определением конкретных эмпирически обоснованных интервенций, в том числе психотропных лекарств в работе с данным пациентом (например: Foa et al., 2000; Freeman & Power, 2005; Nathan & Gorman, 2002). Существуют разные диагностические методы для оценки ОСР (Bryant & Harvey, 2000); ПТСР (например: Blake et al., 1995; Brewin,
