препараты и технологии нередко исключаются при обновлении таких рекомендаций, чтобы не создать документ, который никто не станет читать просто ввиду пугающих, а не интригующих объемов. Кипа же национальных рекомендаций за несколько лет — своего рода задокументированная эволюция лекарственных подходов к терапии того или иного заболевания. И важно, чтобы врач пользовался последними обновлениями, а подходы к терапии не были устаревшими, ведь это обесценило бы весь эффект от прогресса в области новых лекарственных разработок.
Продолжая тему таргетной терапии, если взять историческую ретроспективу — первые полноценные таргетные препараты появились еще в конце прошлого — начале текущего века. Связана их новизна с тем, что механизмы опухолевой трансформации были раскрыты лишь в конце ХХ века.
В 1976 году зарубежные исследователи M. Bishop и H. E. Varmus обнаружили первые онкогены. В 1982 году был клонирован первый мутированный онкоген H-ras, а в 1985 г. найдены первые 15 онкогенов. Затем, в 1987 году был выделен первый супрессорный ген RB1 из ретинобластомы. А уже к 2002 году ученые описали около 100 человеческих онкогенов и 15 супрессорных генов. К 2009 году их описанное число уже превысило 400 генов, а в 2011 году, с развитием методов секвенирования, позволяющих как бы «читать геном» с применением растущих вычислительных мощностей компьютеров, стало известно уже о 142 586 генных мутациях!15
Произошел переход на новый технологический уровень и огромный скачок. А чем больше ученые находили в опухолевых клетках потенциальных мишеней, на которые можно воздействовать точечно — тем быстрее развивалась и таргетная терапия.
Все это, кстати, совершенно созвучно персонализированной медицине — одному из главных направлений современной медицины. Ее идея строится на том, чтобы подбирать лечение исходя из клинической картины, основных показателей здоровья и даже особенностей образа жизни каждого отдельно взятого пациента, а не лечить всех одним и тем же средством, как приходилось делать многим предыдущим поколениям врачей, когда иных путей и альтернатив с доказанной эффективностью просто не существовало16.
Тем не менее, создание таргетных препаратов сильно отстает от темпов поиска и идентификации молекулярных мишеней, ответственных за свойства опухолевых клеток. Но таргетная терапия рака продолжает свое многообещающее развитие17. И, конечно, таргетные препараты разрабатываются не только зарубежом, но и у нас, в России!
Например, еще в 2019 году Минздрав России выдал разрешение на проведение клинического исследования безопасности и предварительной эффективности первого российского таргетного противоопухолевого препарата под рабочим названием «Алофаниб». Разработкой этого перспективного препарата занимается компания «Русские фармацевтические технологии» из Санкт-Петербурга — «Русфармтех», учрежденная группой инициативных ученых — представителей Российского общества клинической онкологии (RUSSCO).
Этот препарат был создан при поддержке фонда «Сколково». Того самого инновационного кластера, наукограда под Москвой и фонда, созданного в России в прошлом десятилетии.
Также надо сказать, что крупнейшая отечественная фармацевтическая компания «Р-Фарм» заключила с этим перспективным разработчиком противоопухолевого препарата контракт, чтобы финансово поддержать проведение его клинических испытаний — самого дорогостоящего этапа в цикле создания любых новых препаратов.
Алофаниб — довольно сложная молекула. Препарат представляет собой аллостерический FGFR2 ингибитор.
Представляете уровень наших исследователей?
Давайте попробуем разобраться на примере такого препарата, что все это значит.
Нечто, способное усиливать активность белка, называется аллостерическим активатором, тогда как то, что снижает активность того же белка — аллостерический ингибитор18.
Активатор и ингибитор — вроде логично!
Ну а что такое FGFR2?
С английского это можно перевести как рецептор фактора роста фибробластов 2 типа (Fibroblast growth factor receptor 2). Если не вдаваться в подробности — мутации этого рецептора главным образом ассоциированы с нарушением развития костей и, как раз, онкологическими заболеваниями19. А проблемы, связанные с данным рецептором, существуют, например, у пациентов с раком желудка.
Как раз такие пациенты были отобраны для клинического исследования первого российского таргета, способного подавлять активность «опасного» рецептора. Механизм действия алофаниба даже был признан инновационным и запатентован разработчиком препарата — компанией «Русфармтех» в России, странах ЕАЭС, США, Европейском союзе, Японии и Китае22. То есть успешно состоялся выход на международный уровень!
Первые результаты исследования отечественного оригинального препарата были доложены в 2022 году, на симпозиуме GI ASCO, а это один из крупнейших и самых престижных конгрессов в области онкологи во всем мире, регулярно проходящий в США, в Сан-Франциско.
В исследовании 1b фазы (ранняя) приняли участие 21 пациент с метастатическим раком желудка. Первичной конечной точкой (главной целью исследования) было выяснение максимальной переносимой дозы препарата. Вторичные же конечные точки (прочие цели исследования) включали частоту нежелательных явлений на терапии, фармакокинетику (как препарат распространяется в организме), общую выживаемость (мы обсуждали подобное во введении к этой книге на примере мышей и времени, что они проживут при лечении разными способами), частоту ответов на терапию (сколько пациентов получат эффект) и ряд других параметров.
В результате было показано, что у пациентов с контролем над болезнью на терапии алофанибом медиана общей выживаемости превысила 10 месяцев20.
Возможно, такая цифра может показаться не слишком оптимистичной и вдохновляющей, но ведь речь идет о пациентах, которые резистентны к стандартной терапии, то есть, переводя с врачебного языка — вообще не имеют шансов ни на какое лечение и срок их ожидаемой продолжительности жизни без лечения намного более удручающий.
В руководстве компании Р-Фарм предполагают, что выпуск Алофаниба на широкий российский рынок (а в дальнейшем, возможно, и международный) начнется в 2025 году. Для российских пациентов планируется включить терапию инновационным лекарством в программу государственных гарантий оказания медпомощи21. Таким образом, затраты на дорогостоящую терапию пациентов этим инновационным препаратом полностью возьмет на себя государство.
Еще раз возвращаясь к срокам выживаемости, нужно подчеркнуть, что современная онкология — это буквально (!) борьба за каждый месяц продолжительности жизни пациента, ведь опухоль мутирует, приспосабливается к любому способу лечению и выживает, а случаи полного излечения или хотя бы очень длительной ремиссии заболевания при многих опухолевых диагнозах чрезвычайно редки.
Чтобы понять, почему так происходит, достаточно короткого примера.
В начале практически любой терапии, существенная часть опухолевых клеток безусловно погибнет, но за счет чрезвычайно широкой вариативности их генома, обязательно находятся такие опухолевые клетки, которые уже заранее несут в себе мутации устойчивости к этому лечению. Через некоторое время это приводит к прогрессии болезни, когда опухоль как бы вырастает вновь, состоя уже из устойчивых к применённой терапии клонов. Тех, которые выжили. На них уже не сработает казавшееся эффективным на старте лечение и потребуется вторая линия терапии, чем-то еще. При некоторых онкологических диагнозах число таких линий терапии может превышать 5, а жизнь пациента превращается в настоящую борьбу.
Но существует ли
