Обязанности ассистента при кожной пластике в известной мере зависят от ее методики.
Пластика свободным лоскутом:
- ассистент принимает участие в выборе донорского участка, определении размеров и формы лоскута;
- при выкраивании лоскута ассистент равномерно растягивает кожу донорского и окружающих его участков, а также при необходимости приподнимает лоскут по мере его отсечения;
- по мере отсечения лоскута или сразу после этого ассистент обеспечивает гемостаз на донорском участке и принимает участие в его ушивании, если кожу берут не с ампутированной конечности;
- ассистент обеспечивает фиксацию лоскута при его обработке; для этого лоскут переворачивают и с участками оставшейся на нем подкожной жировой клетчатки укрепляют с помощью игл в расправленном виде на каком-либо плоском плотном предмете, лучше на простерилизованной или укрытой стерильным полотенцем пробковой или пенопластовой пластинке; после этого бритвой срезают с него подкожную клетчатку до уровня собственно кожи и, при значительных его размерах, перфорируют концом скальпеля; эта процедура может быть улучшена с помощью ручного дерматома Коло-кольцева, на барабан которого наклеивают кожной поверхностью хорошо выбритый лоскут, а ножом дерматома, установленным на расстоянии всей толщи кожи, с него срезают подкожную клетчатку; при этом ассистент двумя пинцетами приподнимает удаляемые ткани; перфоративные отверстия наносят отдельно;
- ассистент обеспечивает правильное пришивание лоскута на подготовленную для трансплантации раневую поверхность, удерживая его в расправленном виде в соответствии с формой раны и растягивая углы того края, на который в данный момент накладывают швы;
- после пришивания лоскута ассистент помогает хирургу наложить давящую повязку и при необходимости иммобилизовать конечность.
Реплантация кожи. Обязанности ассистента при ауто-реплантации заключаются в помощи при обработке донорской поверхности и лоскута. Если кожа оторвана полностью, то методика обработки и подшивания практически не отличается от свободной пересадки, однако в данном случае иногда приходится освежать края лоскута или выкраивать из него отдельные сохранившие жизнеспособность фрагменты.
Если имеет место травматическая отслойка кожи на значительном протяжении, то для решения вопроса о возможности ее укладки на свое место нередко приходится рассекать часть отслоенной кожи у основания (лучше у дистального и переднего края, чем у проксимального и заднего), осматривать и обрабатывать изнутри лоскут в его ложе. При этом рана превращается в скальпированную. Ассистент удаляет гематому из-под лоскута и помогает очистить внутреннюю его поверхность, не используя уже ни плоскую пластинку, ни дерматом. Для обработки такого лоскута ассистент отворачивает его на округлую поверхность какого-либо плотного предмета, например на край цилиндра дерматома, с которого предварительно снят нож, либо на стерильный стакан или банку (рис. 112).
112. Скальпированная рана.
Обработка изнанки лоскута, отвернутого на цилиндр (удаление жировой клетчатки и перфораляемые ткани; перфорация кожи).
Таким же образом обрабатывают оторванный лоскут на ножке и скальпированные раны, имеющие лоскут с широким основанием, однако при сохранившемся питании тканей, оторванных вместе с кожей, нередко представляется возможность сохранить их, и ассистент участвует в решении этого вопроса.
Пластика перемещенным лоскутом на ножке. Принципы данного вида пластики (индийская, итальянская, встречные треугольники) общеизвестны.
Задача ассистента при этом аналогична тому, что он делает при формировании свободного лоскута, однако обработка изнанки лоскута производится на весу, как при обработке лоскута на ножке.
Первичная хирургическая обработка ран мягких тканей. Принципы и методика этих операций также общеизвестны, однако их соблюдение во многом зависит от умелого ассистирования.
При иссечении и рассечении кожи задача ассистента заключается в равномерном растяжении кожи, окружающей рану, чего он достигает, положив по бокам от раны на кожу свои ладони.
При ревизии раневого канала, конфигурация которого после ранения обычно изменяется, особенно при узкой ране, ассистент стремится так смещать рану крючками и так при необходимости временно удерживать через кожу рассеченные или разорванные мышцы, а также сгибать и разгибать конечность, чтобы у хирурга не оставалось ни одной неосмот-ренной ниши в стенках раневого канала.
Ассистент должен обеспечить хирургу возможность увидеть все поврежденные и неповрежденные анатомические образования в ране.
Ассистент помогает хирургу извлечь инородные тела и произвести гемостаз в ране, для чего при необходимости он прижимает или пережимает на протяжении поврежденные сосуды.
При необходимости ассистент промывает рану и удаляет из нее жидкость и кровь.
При рассечении и иссечении тканей в глубине раны ассистент перемещает крючки в эти участки, страхует неповрежденные сухожилия, нервные и сосудистые стволы и принимает участие в оценке жизнеспособности и степени повреждения мышц, особенно при огнестрельной ране и при ранней ее обработке.
Ассистент избегает травмирования тканей по ходу раневого канала и способствует хирургу в сберегательном их иссечении, а также в мерах по борьбе и в профилактике раневой инфекции.
При сшивании тканей в ране ассистент обеспечивает их сближение.
При дренировании раны ассистент удерживает дренажи до их окончательной фиксации.
При наложении марлевой и иммобилизующей повязки ассистент фиксирует конечность в необходимом положении.
Операции при хирургической инфекции мягких тканей. Также как и при первичной хирургической обработке ран, даже типичные и относительно несложные технически операции при инфекции мягких тканей проходят успешнее при грамотной работе ассистента.
Операции при гнойной инфекции. Вскрытие ограниченных абсцессов и производство разрезов при подкожных флегмонах обычно не требуют участия ассистента. Операции же при глубокой межмышечной флегмоне должны быть обеспечены полноценной хирургической бригадой. Выбор места разреза и наложения контрапертур зависит от локализации, путей и степени распространения нагноительного процесса.
Общие принципы ассистирования при этих операциях заключаются в следующем:
- ассистент принимает участие в выборе доступа к основному очагу нагноения;
- при рассечении тканей помогает в проведении гемостаза и строго послойно, ориентируясь на межмышечные щели и фасции, широко раскрывает рану, защитив подкожную клетчатку салфетками или операционным бельем; при этом он стремится не наносить неизмененным тканям инструментальную травму;
- при получении гноя эвакуирует его преимущественно с помощью аспиратора;
- оберегает ткани от дополнительного инфицирования;
- берет гной на бактериологическое исследование;
- страхует сосудистые и нервные стволы;
- участвуя в пальцевой ревизии гнойной полости, не стремится ее расширить;
- участвует в выборе места наложения контрапертур; при необходимости фиксирует при этом конечность в удобном для хирурга положении, а также держит корнцанг или иной инструмент, введенный в рану хирургом, и выпячивает им ткани изнутри наружу, обозначая место дополнительного разреза; при необходимости проводит снаружи внутрь с помощью этого инструмента дренажи и удерживает их до фиксации к коже;
- по завершении операции производит туалет кожи и, подняв конечность, помогает хирургу наложить мягкую и иммобилизующую повязки.
Операции при анаэробной инфекции. Если не возникает необходимости в ампутации конечности, то операция при клостридиальной форме анаэробной инфекции сводится к широким "лампасным" разрезам мягких тканей, особенно мышц.
Задачи ассистента заключаются в разведении краев операционных разрезов крючками и зеркалами, помощи при выполнении гемостаза, защите сосудов и нервов, осушении раны, взятии материала для бактериологического исследования. Он принимает участие в оценке состояния тканей, в дренировании раны, а также в обсуждении вопроса о возможности сохранения конечности, что нередко выявляется только в ходе операции.
При неклостридиальной форме анаэробной инфекции пораженные ткани, включая фасции, подкожную клетчатку, а также покрывающую их кожу, иссекают. При этом достаточно широко ставятся показания к ампутации или экзартикуляции конечности. Кроме перечисленных выше задач, при этих операциях ассистент должен обеспечить хирургу возможность быстрого и радикального иссечения инфицированных мягких тканей в пределах здоровых, что сопровождается кровотечением.
