занятиям спортом лиц с кардиомиопатиями хотелось бы привести весьма показательные данные исследования, проведенного A. Malhotra et al. (2018). Авторы более 10 лет вели клиническое наблюдение за 11 168 элитными юными футболистами (средний возраст 16,4 г.). В начале исследования у 42 спортсменов (0,38 %) по результатам анкетирования, физикального обследования, электрокардиографии и эхокардиографии были выявлены сердечно-сосудистые заболевания, связанные с высоким риском ВСС. При этом только у четырех из них (9,5 %) были обнаружены симптомы заболевания, в то время как у 36 (86 %) патология была выявлена на ЭКГ. Этим спортсменам были рекомендованы ограничения физических нагрузок. Два спортсмена с ГКМП, которые, вопреки медицинским рекомендациям, все же вернулись в спорт, умерли. Восемь спортсменов умерли в среднем через 6,8 лет после первой скрининговой оценки. Шесть из этих восьми смертей были связаны с кардиомиопатиями. Приведенные данные еще раз подтверждают обоснованность ограничений в отношении допуска к занятиям спортом лиц с теми или иными формами кардиомиопатий.
7.6.1.2. Аномалии коронарных артерий
Аномалии коронарных артерий (АКА) – редкое заболевание, обнаруживаемое менее чем у 1 % населения преимущественно на основе методов коронарной визуализации и аутопсии. При должном опыте врача наиболее практичным неинвазивным диагностическим инструментом является трансторакальная двухмерная эхокардиография. В качестве золотого стандарта для выявления аномалий коронарных артерий в настоящее время предлагаются компьютерная и/или магнитно-резонансная томография, которые являются надежными неинвазивными инструментами диагностики АКА. В оценке функционального состояния спортсмена и показаний к хирургическому вмешательству могут помочь стресс-тест и сцинтиграфия миокарда, которые являются взаимодополняющими исследованиями (Rizzo S. et al., 2021). Клиническая картина АКА у спортсменов может включать стенокардию, сердцебиение, обморок или непропорциональную одышку, вызванную физической нагрузкой. Эти аномалии являются второй причиной ВСС у спортсменов в США и третьей в Италии (Венето) (Kochi А., 2021).
Согласно руководству по аутопсийному изучению ВСС Европейской Ассоциации сердечно-сосудистой патологии (Basso C. et al., 2017), роль разных коронарных аномалий в развитии ВСС различна, что должно учитываться при даче рекомендаций по допуску. Среди наиболее значимых причин ВСС указываются две: отхождение коронарной артерии от ствола легочной артерии, а также левой коронарной артерии – из правого синуса Вальсальвы.
Коронарные артерии обычно проходят в субэпикарде. Миокардиальный (или мышечный) мостик определяется как атипичное расположение коронарной артерии интрамиокардиально, что может привести к компрессии сосуда во время систолы (окружающий интрамуральный сегмент действует как сфинктер) и ишемии.
В Руководстве ESC по спортивной кардиологии и физическим упражнениям у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями 2020 г. (Pelliccia А. et al., 2021) оценка с помощью визуализационных тестов для выявления паттернов высокого риска и нагрузочного стресстеста для выявления ишемии рекомендуется для лиц с отхождением коронарных артерий от «несоответствующего» синуса (левой коронарной артерии от правого синуса Вальсальвы или правой – от левого синуса аорты) (класс IIa, уровень С). Участие в большинстве соревновательных видов спорта лицам с АКА, согласно руководству, не рекомендуется (класс III, уровень С) (Pelliccia A. et al., 2021).
После хирургического лечения вопрос участия в спорте может быть рассмотрен не ранее чем через 3 мес. после операции, если нет симптомов и признаков индуцируемой ишемии миокарда или сердечных аритмий во время максимальных нагрузочных стресс-тестов (класс IIb, уровень С).
Что касается миокардиальных мостиков, то в руководящих принципах ESC 2020 г. (Pelliccia A. et al., 2021) говорится, что участие в соревновательных и досуговых видах спорта следует рассматривать только у бессимптомных лиц без индуцируемой ишемии или желудочковой аритмии во время теста с максимальной нагрузкой (класс IIa, уровень C). Соревновательные виды спорта лицам со стойкой ишемией или сердечными аритмиями во время тестирования с максимальной физической нагрузкой (класс III, уровень С) не рекомендуются. Клиническая оценка лиц с миокардиальным мостиком включает морфологическую оценку анатомической аномалии (глубины и общей длины туннелируемого сосуда) и наличие индуцируемой ишемии. Положительный инотропный и хронотропный стресс-тест – лучший способ диагностики ишемии миокарда.
Рекомендации ФМБА «Критерии допуска совершеннолетних лиц к занятиям спортом (тренировкам и спортивным соревнованиям) в соответствии с видом спорта, спортивной дисциплиной, полом и возрастом при заболеваниях, патологических состояниях и отклонениях со стороны сердечно-сосудистой системы» 2020 г. (Шарыкин А. С. с соавт., 2020) содержат следующие положения о допуске спортсменов с аномалиями коронарных артерий.
1. При выявлении аномального отхождения коронарной артерии от несоответствующего синуса и ее прохождении между магистральными артериями спортсмены должны быть отстранены от занятий любым видом спорта. После оперативного устранения врожденной аномалии развития коронарных артерий через 3 мес. спортсмены могут быть допущены к занятиям любым видом спорта при условии отсутствия ишемии, желудочковой аритмии или дисфункции желудочков во время нагрузочного теста с максимальной физической нагрузкой.
2. Спортсмены с миокардиальными мостиками, но без ишемии миокарда в покое и при нагрузочном тесте могут быть допущены к занятиям всеми видами спорта.
3. Спортсмены, перенесшие операцию по рассечению мышечных мостиков или стентирование артерии, могут быть допущены только к занятиям низкоинтенсивными видами спорта не ранее, чем через 3 мес. после вмешательства. В последующем, при нормальной толерантности к физической нагрузке и отсутствии признаков скрытой ишемии миокарда, спортсмены могут быть допущены к занятиям всеми видами спорта.
7.6.1.3. Атеросклероз коронарных сосудов и ишемическая болезнь сердца
Среди лиц с атеросклерозом коронарных сосудов необходимо выделять две основные подгруппы: с клинически выраженным заболеванием (перенесенный инфаркт, стенокардия, стресс-индуцированная ишемия) и со скрытым заболеванием (бессимптомное заболевание без индуцированной ишемии, выявленное с помощью коронарной томографии). Риск ВСС гораздо ниже для лиц с бессимптомным течением (Kochi A. с соавт., 2021). Для обеих групп необходимыми обследованиями для принятия решения являются: ЭКГ с максимальной нагрузкой, оценка функции ЛЖ. У лиц с нормальной функцией ЛЖ и отсутствием ишемии на нагрузке нет ограничений, но настоятельно рекомендуется фармакологическое лечение. В противном случае могут быть рекомендованы только низкоинтенсивные нагрузки. В постинфарктном и/или постреваскуляризационном периоде, согласно Европейским рекомендациям 2015 г., минимальное время отстранения от соревновательных видов спорта составляет 3 мес. (Maron
