слова. Заболевания, которые лишь спровоцированы в душевном, но не имеют в нем своей причины, мы называем психосоматическими заболеваниями (рис. 6).
Рис. 6
Возможно, что речь идет об истинном проявлении, но (как в случае с органоневрозом) не о проявлении психического в соматической области, а наоборот – о проявлении соматического в психической области. Как мы уже знаем, такие заболевания (согласно рис. 4, фенопсихические и соматогенные) по определению психозы; в особых случаях, когда мы будем говорить о таких фенопсихических соматогенных заболеваниях, речь пойдет преимущественно о функциональных нарушениях вегетативного и эндокринного характера, которые иногда протекают моносимптоматически и моносимптом которых является психическим, и в этой связи было бы, конечно, неверным квалифицировать их как психические. (Сравните случаи, которые приводит Ганс Гофф, говоря о «врожденных или приобретенных аномалиях вегетативных реакций», при которых пациент «отклоняется в симптоматическую или парасимптоматическую сторону» и при которых «играют роль аномалии функционирования желез внутренней секреции».) Таким образом, мы намеренно отходим от психозов, и мы вправе это сделать, поскольку должны говорить о неврозах и псевдоневрозах или неврозах в узком и широком смысле слова. Неврозоподобные состояния, при которых речь идет о проявлении соматического в области психического, мы называем функциональными заболеваниями.
На подобные намеки о функциональных проявлениях (вегетативных или эндокринных) соматических расстройств в психической области пациент обычно каким-то образом реагирует. Тогда речь идет уже об обратном психическом влиянии на изначально соматические нарушения. Такое обратное влияние, такую реакцию мы называем реактивным неврозом. Здесь мы должны заметить, что в случае с реактивными неврозами речь может идти и о невротических реакциях на что-то психическое, что (в смысле функционального заболевания) не соматогенно, а психогенно.
Может быть и так, что за реактивным неврозом или невротической реакцией стоит врач, если поводом к невротической реакции послужило необдуманное или бездумное высказывание врача. В этом случае (так сказать, в подгруппе реактивных неврозов) мы говорим о ятрогенных неврозах.
Случается также, что по ту сторону психогенеза психогенного невроза (тут мы уже вовсе не говорим об обычных органоневрозах) истинную причину заболевания нужно искать не в психической области, а в сфере, которая находится значительно выше нее – в ноэтической сфере, в сфере духовного. В случаях, когда в этиологической основе соответствующего невроза находится духовная проблема, конфликт совести или экзистенциальный кризис, мы говорим о ноогенном неврозе[88].
В случае духовной сферы мы говорим о том измерении, которое до сих пор оставляли без внимания, обсуждая соматическое и психическое в качестве измерений человеческого бытия и возможные проявления болезней человека. К полному бытию человека, к его цельности (см. выше) принадлежит это третье, духовное измерение, но не просто как одно из трех, ведь оно является особым, пусть и не единственным измерением человеческого бытия, но все же тем, в котором человек себя формирует через (духовные) акты, тем самым поднимая себя с соматопсихической сферы в духовное измерение.
Глава 2. Учение о неврозах как система
2.1. ЭНДОГЕННЫЕ ПСИХОЗЫ
Личность и психоз
2.1.1. ПСИХОГЕНЕЗ ПРИ ПСИХОЗЕ
Криптосоматический генез
Дальнейшие рассуждения, по сути, не должны что-то открывать, но они привнесут новый порядок в уже известное и подчинят его старому.
Мы познакомились с классификацией болезненных состояний человека согласно двум разделяющим их принципам: симптоматологии и этиологии. Мы различаем фенопсихические и феносоматические заболевания – в зависимости от того, являются ли их симптомы психическими или соматическими, и в зависимости от этиологии мы говорим о соматогенных и психогенных заболеваниях. Согласно этой классификационной схеме, психоз попадает в категорию фенопсихических и соматогенных заболеваний[89].
Конечно, соматогенез психозов можно рассматривать не только в поперечном срезе. Если рассмотреть его в продольном срезе, он включает и наследственные факторы.
Точно так же, как недостаточно закономерностей, которые извлекла на свет так называемая психосоматическая медицина, чтобы сомневаться в соматогенезе «заболеваний в обычном смысле слова», так же мало может изменить обозначенный К. Шнайдером «скандал психиатрии» (см. выше) в принципиальном соматогенезе психотических заболеваний, и, несмотря также и на другие ограничения, которые нам нужно обсудить отдельно, мы будем придерживаться соматического генеза таких заболеваний. При таких «скандальных» обстоятельствах ничто не мешает нам говорить о криптосоматическом генезе, чтобы хоть как-то назвать это дитя.
Такой принципиальный соматогенез прежде всего не исключает следующее: частичный психогенез. Однако под частичным нужно понимать структурное, а не аддитивное. Соматогенез и психогенез, а также ноогенез и социогенез, о которых мы еще будем говорить, нельзя суммировать. Дело как раз в значении, которое имеет каждый из них, и это значение локализовано в различном измерении человеческого бытия; психоз распространяется на разные измерения человека, и психиатрия должна прослеживать их во всех этих измерениях. Мы не должны складывать различные элементы и моменты, нам следует соотносить их с измерением. Однако прежде всего нам нельзя допускать контаминации, путая измерения друг с другом. Далее мы поговорим, из-за чего это происходит.
Следствие и причина
Нам, психиатрам, хорошо известен феномен, который мы называем вторичной рационализацией. Мы сталкиваемся с ним, когда, к примеру, пациент с парафренией трактует галлюцинации телесных ощущений, которыми он страдает, каким-то определенным образом, будто он, как это было в старые времена, одержим дьяволом, или находится под гипнозом, о чем часто говорили в прошлые десятилетия, или, как это часто бывает сегодня, включает в систему своих бредовых объяснений радары. Разве мы не сталкиваемся с вторичной рационализацией у близких наших пациентов? Например, мы слышим, будто неудавшаяся помолвка дочери стала причиной ее шизофренического заболевания или что в той или иной степени избыточная мастурбация привела к развитию психоза у сына. В этих случаях происходит путаница между post[90] и propter hoc[91], при этом остается незамеченным, что данное hoc само и со своей стороны было effectus[92].
Остановимся на последнем примере. Избыточная мастурбация не была причиной, она была уже проявлением заболевания. Иными словами, речь идет не о патогенном, а о патогномичном факте. Собственно говоря, мы не должны обвинять в этом психиатров, ведь мы сами не всегда чисты в отношении вторичной рационализации. Как часто наше желание во всем искать причину подводит нас!
Особенно часто в патогенности винят психические травмы, комплексы и конфликты, о которых часто говорят, но которые нужно расценивать не как патогенные, а лишь как патогномические. То, что психические травмы и комплексы вообще возникают и что человек не может с ними справиться, уже относится к сфере симптоматологии, но никак не к этиологии соответствующего психоза.
Возьмем, к примеру, эндогенную депрессию! Как мы уже пытались доказать ранее, при ней человек очень интенсивно переживает и проживает свойственное людям напряжение между сущим и должным. То, что человек задолжал своим сущим своему должному, он рассматривает под увеличивающей, искажающей лупой своей эндогенной депрессии. Расстояние между сущим и должным расценивается как пропасть. Однако само по себе напряжение между тем, что есть, и тем, что должно быть (напряжение бытия, как мы его называем), неотъемлемо и неискоренимо. Пока человек находится в сознании, его сущее всегда остается в долгу перед должным. Ни в коем случае это чрезмерное напряжение бытия, это превратившееся в пропасть ощущение расстояния не привело к эндогенной депрессии (в смысле патогенеза); скорее эндогенная депрессия вызвала появление пропасти (в смысле патогномики). Не напряжение бытия делает человека больным, а заболевание эндогенной депрессией заставляет больного воспринимать это напряжение искаженно и преувеличенно.
Что же такое эндогенная депрессия как таковая? Несмотря ни на что, она остается чем-то соматогенным – неким соматозом. Точнее всего ее можно охарактеризовать как пониженную витальность. Допустимо также говорить о понижении уровня «биотонуса» (Эвальд).
Что, если при понижении уровня воды, отливе становится виден риф? Никто не осмелится утверждать, что риф есть причина отлива. Напротив, при отливе он просто становится видимым. Не так ли обстоит дело с расстоянием между сущим и должным? Не становится ли оно видимым при эндогенной депрессии вследствие понижения витального тонуса? Итак, мы можем утверждать следующее: в сколь малой степени появляющийся риф обусловлен отливом, в столь же малой степени психоз обусловлен психической травмой, комплексом или конфликтом.
Продолжим
