и в артериях, и в венах, принимает тезис Эрасистрата о локальном переполнении, застое и воспалении — несмотря на разницу теоретических взглядов, практические, местные последствия они видят одинаково.
Однако есть еще одна причина, приводящая к развитию воспаления: «Эрасистрат считает, что воспаления могут возникать не только из-за ран, но и по причине избытка пищи» (3, 155 К). Для иллюстрации этого суждения Гален приводит еще одну цитату из Эрасистрата, добросовестно ссылаясь на ее источник — третью книгу трактата «О лихорадках»: «При начале болезней и возникновении воспалений необходимо прекратить давать больному пищу, поскольку воспаление происходит из-за избытка питательных веществ. Если в такой момент больной дополнительно получит пищу, она в результате процесса пищеварения окажет соответствующее воздействие на тело, так что сосуды наполнятся пищей, и воспаление станет еще более сильным» (3, 155 К).
Именно при знакомстве с этим отрывком из трактата «О вскрытии вен, против Эрасистрата» становится понятна логика Эрасистрата. Даже если причиной кровотечения является повреждение, пища остается источником образования все новых объемов крови. Здесь Эрасистрат не противоречит большинству популярных тогда натурфилософских теорий, ведь еще Платон считал печень гемопоэтическим органом, преобразующим употребляемые в пищу вещества в кровь. Раз это так, то, по мнению Эрасистрата, питание больного следует ограничить.
Гален справедливо указывает на то, что Эрасистрат и его последователи попадают в ими же созданную логическую ловушку: пациента с воспалением кормить не надо, но организм его ослабевает, а риск венотомии — в моментальной реакции ослабленного организма (вплоть до летального исхода). Именно поэтому они приходят к заключению, что при воспалении не следует делать венотомию, а показаны голодание и повязки: «Итак, сам Эрасистрат согласен с тем, что следует избавиться от переполнения вен, так как иначе они, будучи заполненными, не смогут принять в себя кровь обратно, вопрос лишь в том, как следует опустошать вены. Мне, со своей стороны, кажется, что, раз уж мы согласились, что надо опустошать вены, самый простой и естественный способ сделать это — вскрытие вен. Ведь этот способ самый быстрый, а кроме того, при нем удаляется лишь то, что вызывает воспаление, тогда как голодание занимает много времени и приводит к истощению всего организма, чего в данном случае не требуется» (3–4, 156 К).
Далее Гален высказывает в адрес Эрасистрата много критических замечаний оценочного характера. Они эмоциональны, но практически не содержат фактов. Заслуживает внимания положение общетеоретического характера, высказываемое Галеном со ссылкой на Гиппократа: «Но если даже ты [Эрасистрат. — Д.Б.] не наблюдал больных сам, то мог бы узнать, прочтя Гиппократа, как происходит разрешение болезни, когда природа действует полно и безупречно, или, как он сам говорит, совершенно, как наилучшим образом подражать ей, когда она сама не ведет болезнь к разрешению, и как помочь ей, когда она ведет болезнь к разрешению, однако ее усилий недостаточно» (4, 159–160 К). Затем Гален приводит несколько примеров того, как Гиппократ применял этот принцип на практике.
Сильной стороной сочинений Галена, посвященных клиническим проблемам, всегда является концентрация автора на вопросах практики. Он всегда приводит конкретные примеры и очень аккуратен в деталях — любой врач, читавший его произведения, мог использовать их в качестве практического пособия.
Описание случаев применения венотомии в данном сочинении — яркая иллюстрация такого подхода. Ранее я уже обращал внимание читателя на снисходительный и излишне высокомерный тон, который часто встречается в отечественной историографии по отношению к кровопусканию. Однако отмечу, что Гален советовал вскрывать не вену вообще, а производить вмешательство на конкретном сосуде, с учетом топографии венозного русла в целом и расположения конкретной вены по отношению к очагу воспаления. Гален подчеркивает, что этот принцип был сформулирован еще Гиппократом: «“Однако при боли в ключице и при чувстве тяжести в плече, около соска или над грудобрюшной преградой следует рассечь внутреннюю вену в изгибе локтя и не страшиться вызвать сильное кровотечение, даже если кровь через некоторое время станет более красной или вместо чистой и красной — темной, ибо и то и другое случается. Если же боль наблюдается под диафрагмой, а не в ключице, должно размягчить желудок черной чемерицей или пеплионом”. В свою очередь, описывая определенное сочетание почечных симптомов, он [Гиппократ. — Д.Б.] вначале говорит: “Боль отягощает и почку… Наблюдается оцепенение бедра со стороны пораженной почки”. Затем добавляет рекомендацию “пускать кровь под коленкой”, то есть рассечь вену под коленкой» (5, 160–161 К).
Гален упоминает о положительном отношении к венотомии знаменитых врачей прошлого: «Я хорошо знаю, что такие врачи, как Диокл, Плейстоник, Диевхес, Мнесифей, Праксагор, Филотим, Герофил и Асклепиад, прибегали к вскрытию вен». Очень интересно следующее замечание Галена: «Да, это касается даже Асклепиада, который был таким любителем поспорить, что стремился ниспровергнуть все прежние медицинские учения и не щадил никого из своих предшественников, в том числе и Гиппократа. В своих обличениях он дошел до того, что называл врачебное искусство древних подготовкой к смерти. Но даже он не дошел до такого бесстыдства, чтобы отважиться совершенно исключить вскрытие вен из врачебной практики» (5, 163 К).
Иными словами, отец-основатель школы врачей-методистов не отвергал метод венотомии. Более того, Гален подчеркивает благосклонное отношение к данному методу наиболее видных врачей-пневматиков — Афинея, Агатина и Архигена, а также то, что среди врачей-эмпириков не было системной оппозиции клиническому использованию венотомии. Это объясняет весь ход дискуссии — не все методисты, современники Галена, отрицательно относились к рассечению вен. Повидимому, среди этих врачей существовало определенное направление, представители которого в определенных вопросах руководствовались именно идеями Эрасистрата. Это объясняет тот факт, что критика Галена адресована не всем врачам-методистам, а тем из них, которые называли себя последователями Эрасистрата.
Кровопускание для Галена — это избавление от излишней крови, подобное менструации: «У тех женщин, у которых своевременно происходят месячные, не бывает ни апоплексического удара, ни апноэ, ни потери голоса» (5, 165 К). Женщина находится в более выгодном положении, ведь «ни одна женщина не страдает ни артритом, ни плевритом, ни подагрой, ни пневмонией, если у нее надлежащим образом происходят месячные очищения». Более того: «А видел ли ты когда-нибудь женщину, у которой ежемесячные выделения происходят надлежащим образом, в состоянии черной меланхолии, или в припадке безумия, или харкающую кровью, или с кровавой рвотой из желудка, или страдающую головными болями либо приступами удушья, да и вообще страдающую той или иной тяжелой болезнью? Однако если у женщины происходит задержка месячных, ее немедленно поражают всяческие недуги» (5, 165–166 К).
Гален видит проблему в патогенетическом ключе: нарушение баланса жидкостей приводит к переполнению. Устранив его, врач избавляет больного от большого
