и прорабатывать примитивные паттерны взаимодействия пограничного пациента. Типичными примерами являются проекция и расщепление, провоцирование бурных атак или идеализированной поддержки со стороны других пациентов, изоляция терапевта из-за втягивания группы в идеализированные или параноидные парные отношения с пограничным пациентом.
• При необходимости назначать лекарственную терапию.
• Идти на конфронтацию и ограничение сеттинга, если этого не делают участники группы.
• Сочетать групповую терапию с индивидуальной.
Нарциссические пациенты проявляют сопротивление переносам. Они воспринимают Я-объекты как недостаточно надежные и не склонны к идентификации с идеализированными объектами. Одной из причин подобного сопротивления выступает чувство стыда. Оно возникает в двух случаях: 1) когда нарциссические пациенты осознают внутреннюю потребность в Я-объектах и стесняются этой потребности; 2) когда они сомневаются в том, что им удастся удовлетворить требованиями идеального «Я».
Нарциссические пациенты нередко неосознанно пытаются проверить степень безопасности группы, прежде чем заявлять о своих трансферентных потребностях. Переносы часто проявляются без какой-либо вербализации и становятся очевидными лишь тогда, когда психотерапевт или группа не могут удовлетворить трансферентные потребности нарциссического пациента.
Некоторые пациенты с нарушенным образом «Я» затрудняются в идентификации разных чувств. Жалобы пациента на скуку и утрату яркости переживаний порой воспринимаются терапевтом как сопротивление или проявление депрессии, на самом деле они могут являться результатом дисгармонии развития.
Нарциссический пациент часто производит впечатление «отвергающего помощь жалобщика». На самом деле он не пытается отвергать помощь, а просто не может донести до окружающих свою потребность в ней. Такие пациенты нередко провоцируют возникновение у членов группы негативных чувств, что, однако, более предпочтительно, чем оставаться незамеченными или чувствовать себя в изоляции. Нарциссические пациенты опасаются, что окружающим станут понятны их чувства, и испытывают раздражение и жажду мести.
Часто нарциссический пациент играет роль монополиста. Его общение с другими членами группы представляет собой монолог, из-за чего он не может узнать, что чувствуют другие. Монополист одновременно жаждет признания группы и боится этого. Он пытается решить эту проблему, оставаясь в центре внимания и в то же время уклоняясь от близких отношений с окружающими, используя избыточную вербализацию. Вместе с тем монополист может формировать образы идеальной группы и идеального психотерапевта. Речевой «поток» не дает ему услышать других членов группы и психотерапевта и тем самым предупреждает разрушение этих образов. Задача терапевта заключается в том, чтобы в процессе эмпатического контакта обозначить ость? позиции пациента.
Фокусируясь на установлении эмпатического контакта, терапевт получает возможность разобраться, почему в определенных ситуациях члены группы без всякой видимой причины испытывают раздражение и обиду. Чаще всего это является следствием оставшейся незамеченной травматизации. Причиной травматизации могут быть общегрупповые интерпретации психотерапевта. В силу того, что такие интерпретации носят генерализованный характер, они не предполагают учета состояния каждого члена группы. В этой ситуации нарциссические пациенты могут испытывать обиду и злость. Другой причиной нарциссической травматизации является внутригрупповой конфликт, когда два пациента в одно и то же время требуют к себе внимания. В этом случае нежелание или неспособность психотерапевта удовлетворить их потребность влекут за собой нарциссическую травму.
Психотерапевт должен стремиться к созданию атмосферы, способствующей проявлению нарциссических переносов. Это предполагает принятие терапевтом тех переносов, которые связаны с его идеализацией, вместо того чтобы корректировать лежащие в их основе искажения восприятия. Вскоре, однако, терапевт будет восприниматься нарциссическим пациентом как невнимательный и равнодушный, вызовет у пациента чувство досады и душевной боли. Когда это происходит, реакции нарциссических пациентов на неспособность группы или отдельных ее членов удовлетворить их потребности могут интерпретироваться на основе эмпатического понимания их внутреннего мира и характерного для них стиля общения.
В группе больных с пограничными и нарциссическими расстройствами, а также наркотической зависимостью необходимо, особенно на начальных стадиях терапии, помогать пациентам формулировать мысли. Таким пациентам требуется длительный курс терапии без продолжительных перерывов между сессиями, неформальная, доверительная атмосфера, которая позволяет больным почувствовать столь необходимую им заботу и нежность. Подобная атмосфера поддержит их потом в моменты преодоления фрустрации, играющей существенную роль в психоаналитическом методе.
Для пациентов с нарциссическими расстройствами личности критериями завершения групп-анализа служат преодоление идеализированных переносов, уменьшение обидчивости, готовность допускать ошибки и проявлять слабость. Для пограничных личностей подобные критерии включают формирование у пациента отчетливой идентичности, нормализацию межличностных отношений и преодоление состояния расщепления личности на элементы.
Групп-анализ шизоидных пациентов имеет больше шансов на успех, когда личностные расстройства сформированы преимущественно под влиянием среды. Эти пациенты отличаются протворечивым стремлением к изоляции и контакту, и нередко – магическими терапевтическими установками. Перед включением в аналитическую группу желательна предварительная индивидуальная психотерапия, групповой тренинг навыков избегающего и справляющегося поведения, а также тренинг социальных навыков. В процессе групп-анализа очень важно поддерживать позитивную мотивацию на личностное изменение через инсайт и новые переживания. Избегающее поведение следует интерпретировать в терминах пережитых психических травм и лишений. Полезна параллельная индивидуальная аналитическая и телесно-ориентированная терапия.
При лечении шизоидных и психастенических пациентов эффективна краткосрочная терапия творческим воображением. Группа является закрытой, включает 7–9 пациентов. В качестве моделей социальной адаптации на занятия приглашаются интересные гости с родственными акцентуациями характера. Курс психотерапии состоит из индивидуальных занятий с пациентами, продолжающихся 3–4 месяца, и групповых занятий, с определенного времени сопровождающих индивидуальные.
Тематика занятий следующая.
1-е занятие: беседа психотерапевта об аутистическом и реалистическом направлении в живописи, музыке, философии.
2-е занятие: беседа психотерапевта о различных расстройствах настроения.
Занятия 3–7: беседы о различных типах характера на примере творчества известных художников, писателей, композиторов.
Занятия 8–16 посвящаются одному из членов группы на основе материалов его творческого самовыражения. К каждому групповому занятию даются домашние задания, соответствующие его теме. Дополнительно организуются творческие вечера, проводимые гостями группы, и вечера творческого общения членов группы.
Программа групповой арттерапии возбудимых подростков нацелена на снижение повышенной возбудимости подростков, расширение самопознания, личностную интеграцию и личностный рост. Ее основные задачи:
• развитие коммуникативной культуры подростков (формирование невербального контакта с окружающим миром);
• стабилизация физиологического состояния;
• групповая проработка различных эмоциональных состояний;
• расширение репертуара эмоций и физических движений;
• научение социально-приемлемым средствам снятия физического и эмоционального напряжения;
• развитие множественности, импровизационности поведенческих реакций;
• реконструкция поведенческих стереотипов.
Количество участников не должно превышать 6 человек, предпочтительнее короткие и частые встречи. На первых занятиях ребятам сначала предлагается выбрать и побыть в роли любого животного для двигательной разрядки. Через несколько занятий каждому предлагают выбрать животное, в повадках которого есть что-то близкое его характеру. Позже подростки выбирают и проживают роли животных, характеры которых противоположны их характерам. Затем ищут такое животное, в котором повадки первого и второго совмещались бы. Этот цикл упражнений завершается обсуждением, как перенести полученный опыт в жизнь.
Каждая встреча включает прослушивание музыки. Когда подростки, исполняя роль того или иного животного, следуют характеру соответствующего музыкального
