и гигиенических факторов воздействия. Первый этап терапии направлен на успокоение, второй носит активирующий характер. Это достигается переходом от гипносуггестии к самовнушению в процессе аутотренинга, занятиям лечебной физкультурой.
При лечении больных ревматоидным артритом проводят групповые беседы о происхождении и лечении заболевания с целью добиться понимания психосоматического характера болезни и столь необходимого больным ее принятия. Групп-анализ позволяет активизировать не полностью используемые больными психические ресурсы. Это достигается, прежде всего, благодаря обмену эмоциональным и когнитивным опытом и развитию групповой сплоченности, способствующим ликвидации одиночества и пессимизма. В результате действия проекции и идентификации больные в условиях свободной дискуссии выявляют свои слабые и сильные стороны, экспериментируют с новыми ролями и способами общения. При этом наступает отделение от роли больного, которому способствует также применение техники разотождествления и других приемов психосинтеза, позволяющих произвольно регулировать боль и дистанцироваться от нее. Элементы психодрамы и психогимнастики и других форм двигательной и телесно-ориентированной терапии способствуют преодолению алекситимии.
Программа драматерапии больных СПИДом и раком, включает следующие этапы.
1. Оценить уровень стресса.
2. Помочь пациентам преодолеть стресс с помощью упражнений на релаксацию и техник позитивной визуализации и арттерапии.
3. Выработать положительное отношение к лечебным мероприятиям, проработать темы тревоги, страха смерти и инвалидизации.
4. Помочь пациентам преодолеть нарциссическую обиду.
5. Выявить вторичные выгоды болезни и даже смерти; найти другие пути решения жизненных проблем, не через уход в болезнь и смерть.
6. Создать группу поддержки для борьбы с болезнью и стрессом, возвращения чувства юмора и радости жизни.
7. Составить список «подарков самому себе» и визуализировать каждый из них в ролевой игре.
8. Сочинить оптимистический жизненный сценарий, с помощью рисунков проработать тему борьбы с болезнью.
9. С помощью геносоциограммы помочь осознать связи болезни и смерти с семейной историей.
Больных СПИДом, близкие которых переживают преждевременный траур, временно отделяют от семьи, с которой проводится семейная терапия. Параллельно с больными решаются следующие задачи:
1) осознание и принятие ситуации;
2) осознание собственных тягостных чувств (обиды, гнева, страха), возникших в качестве ответной реакции на соответствующее поведение близких;
3) делегирование ответственности родным, переживающим преждевременный траур; тем самым несколько снижается собственное чувство вины и создаются предпосылки, необходимые для перехода на следующий этап;
4) у пациентов зарождаются чувства жалости и сострадания к родным, оказавшимся неспособными к зрелой оценке реальности; прощение родных.
Далее больного включают в группу, где психодраматически разыгрываются мифы, сказки, метафоры, песни, материал творчества самих больных. Типичные сюжеты игры – возвращение в жизнь того, кого считали умершим, оживление, снятие колдовских чар («Спящая царевна», «Больница» М. Зощенко, «Карлик Нос» Гауфа и т. д.).
Пациент жалуется врачу:
– Доктор, у меня везде болит, куда бы я ни дотронулся! Вот здесь – ох! – болит. И здесь – ах! – болит.
Доктор после тщательного осмотра:
– Не волнуйтесь, у вас всего-навсего сломан указательный палец.
Невротические расстройства
Согласно Мелани Кляйн ребенок совершает воображаемое отцеубийство, испытывает чувство вины и воскрешает отца в акте реабилитации. Поскольку невроз связан с задержкой развития на одной из этих стадий, группа должна иметь возможность свободно выразить свою враждебность к психотерапевту, убедиться в отсутствии ужасных последствий этого, пережить чувство вины и потребность в ее заглаживании.
По Петеру Куттеру аналитическая группа больных неврозами быстро разделяется по полу на две враждующие подгруппы, и в фазе групповой агрессии женщины часто атакуют мужчину-терапевта, перенося на него и других мужчин бессознательную злость к отцу, мужу и т. п. Наряду с этим возникают и эротические чувства, вызывающие ревность и соперничество, оживляются эдиповские конфликты. Сегодняшняя группа становится вчерашней семьей.
Сопротивление у больных неврозами может проявляться в форме защитной реакции вытеснения с соматизацией симптомов и ожидания от врача-психотерапевта медицинской помощи. У истероидных женщин могут развиться такие защитные реакции, как сексуализация и отрицание травмирующих переживаний.
Автор приводит критерии завершающей стадии групп-анализа для больных неврозами:
• ликвидация симптомов, послуживших поводом для начала групповой терапии;
• развитие Эго-функций, обеспечивающих автономию пациента;
• адекватное восприятие реальности, не искаженное проекциями;
• осознание и проработка основных детских конфликтов;
• освобождение от инерции эдипова комплекса;
• формирование зрелой сексуальности.
С. С. Либих разработал методику анонимного обсуждения, которая включает разбор психотерапевтом в стационарной группе больных неврозами истории болезни выписанного пациента. При этом внимание фокусируется на том, что является общим у этого больного с данной группой или значительной ее частью. Методика позволяет пациентам косвенным образом достичь осознания связи между невротической симптоматикой и собственными проблемами, понимания значения неконструктивных способов своего поведения в возникновении и поддержании этих проблем.
Вариантом методики служит прием психотерапевтического зеркала, когда терапевт анонимно обсуждает с участниками группы факты из жизни кого-то из присутствующих. Этот человек получает представление о мнении участников группы о себе, видении его проблемы, своей роли в ее возникновении и поддержании, а также информацию о конструктивных способах ее разрешения.
Автор придает важное значение таким приемам, как коррекция масштабов переживаний и лечебная перспектива. Первый заключается в том, что участник группы, испытывающий чувство уникальности своих страданий, может убедиться, что у других имеются более серьезные переживания и более веские поводы для них. Второй предполагает знакомство с положительным эффектом лечения, в частности в беседах с ранее поступившими в клинику больными или бывшими пациентами.
В 70–80 годах я работал в отделениях неврозов в психиатрических больницах. Пациенты отделения были разбиты на группы. За время лечения каждый пациент становился старостой группы и членом совета больных из 3 человек, который обеспечивал функции самоуправления и самообслуживания, организации досуга и культурных мероприятий. Совет больных систематически переизбирался на собрании пациентов и персонала, при этом обсуждались особенности взаимодействия членов совета между собой и с другими пациентами.
Специально подготовленный средний медицинский персонал под руководством трудинструктора и инструктора по ЛФК занимался с группами пациентов трудотерапией и лечебной физкультурой. Вместе с психологом я проводил групповую психотерапию, используя психогимнастику и психопантомиму, арттерапию, ролевые игры, групповые дискуссии.
В процессе групповых дискуссий происходило:
1) знакомство членов группы;
2) обсуждение ожиданий и опасений пациентов;
3) переживание и обсуждение группового напряжения, связанного с рассогласованием между ожиданиями пациентов и групповой реальностью;
4) нарастание сопротивления и агрессии в отношении психотерапевта, соотнесение этих переживаний с прошлым жизненным опытом;
5) вскрытие истинных чувств к психотерапевту, их переработка, выработка групповых норм в отношении психотерапевта;
6) вскрытие проблем, связанных с самостоятельностью, ответственностью и активностью;
7) формирование адекватного отношения к невротическим расстройствам и лечению, активной мотивации к участию в работе группы, психотерапевтических групповых норм;
8) акцентирование проблем взаимоотношений, анализ групповой динамики с выходом на проблематику отдельных пациентов, коррекцией отношений, неадекватных эмоциональных реакций и форм поведения, закреплением и проработкой достижений;
9) обсуждение результатов лечения, подведение итогов, планирование будущего.
В группе тренировались также различные формы адаптивного поведения, как
