Относительные противопоказания тромболизисной терапии
• Предполагаемое расслоение аорты.
• Внутримозговая патология, не относящаяся к абсолютным – нарушения мозгового кровообращения, случившиеся в течение предыдущих 2 месяцев, даже при полном восстановлении всех функций к настоящему моменту.
• Свежая травма, крупные операции давностью менее 3 недель.
• Внутренние кровотечения.
• Множественные повторяющиеся инфаркты миокарда с тяжелым постинфарктным кардиосклерозом.
• Язвенная болезнь желудка в фазе обострения.
• Цирроз печени.
• Гломерулонефрит.
• Болезни крови с кровоточивостью.
• Геморрагический диатез.
• Тяжелая ангиоретинопатия глаз, недавнее лечение сетчатки лазером.
• Лечение оральными антикоагулянтами в терапевтических дозах.
• Аллергические реакции на препараты тромболизисной терапии.
Для проведения тромболизиса применяют фибринолитические препараты I, II и III поколений. Механизм действия тромболитических средств заключается в растворении фибринового тромба. К препаратам I поколения относятся – урокиназа, цилиаза, стрептодеказа, стрептокиназа и др. Стрептокиназа – хорошая альтернатива дорогим современным тромболитикам, но она может вызвать образование антител в крови, поэтому ее нельзя вводить больным, которым уже проводили тромболизис стрептокиназой.
Стрептокиназа по сравнению с алтеплазой меньше вызывает внутримозговые кровоизлияния. Поэтому ее предпочитают применять у пожилых людей с инсультами в анамнезе и тяжелой артериальной гипертонией.
Препараты II поколения – тканевой активатор плазминогена. Эти препараты относятся к группе протеаз, превращающих профермент плазминоген в активную форму плазмин, являющийся фибринолитическим ферментом. К препаратам II поколения относится алтеплаза (в медицинской практике применяется под названием Актилизе), проурокиназа. При введении алтеплазы намного чаще отмечается полное восстановление коронарного кровотока. Для полного эффекта препарат необходимо вводить в течение первых 6 часов.
Существуют тромболитики III поколения для восстановления инфарктзависимой артерии. Это препараты – тенектеплаза (в практике Метализе) и ретеплаза (торговое название Рапилизин). Они применяются на ранних стадиях сердечного приступа для восстановления проходимости ветви коронарной артерии, блокированной тромбом.
При проведении тромболизиса больному продолжают проводить антикоагулятную терапию гепарином для предотвращения повторного тромбоза. Его широко используют и после.
Внутривенное введение гепарина не улучшает растворение тромба, но способствует сохранению проходимости коронарной артерии в течение нескольких часов и дней после тромболитической терапии. Гепарин вводят внутривенно 3–5 дней, далее в течение 5 дней его вводят в подкожный жировой слой передней брюшной стенки. Прием антиагрегантов (группа лекарственных средств, которые понижают свертываемость крови и улучшают ее свойства за счет предотвращения слипания эритроцитов и тромбоцитов) начинают с 3—4-го дня болезни; как правило, таким препаратом служит ацетилсалициловая кислота (аспирин). Его применение не следует прекращать до завершения периода реабилитации. Благоприятное влияние на метаболизм (обмен веществ) ишемизированного миокарда оказывает поляризующая смесь (глюкоза, калия хлорид и инсулин). Для коррекции электролитного и кислотно-щелочного равновесия вводят калия и натрия хлорид, магния сульфат, кальция хлорид, щелочи и др. Лечение инфаркта миокарда включает предупреждение и ликвидацию нарушений ритма и проводимости. С этой целью используют противоаритмические препараты. Для предотвращения увеличения зоны некроза используют сердечные гликозиды, нитраты, бета-адреноблокаторы. Терапия бета-адреноблокаторами должна быть начата в первые 24 часа у всех пациентов с инфарктом миокарда за исключением тех, у кого имеются противопоказания.
Тромболитическая терапия не может разрешить всех проблем лечения больных инфарктом миокарда. Следует учитывать и тот факт, что 30–40 % больных имеют противопоказания к ее проведению, а у многих больных она не показана из-за поздней госпитализации (более 4 часов от начала сердечного приступа). Поэтому в ряде случаев возникает вопрос о хирургическом лечении инфаркта миокарда.
Показания к хирургическому лечению инфаркта миокарда
• Отсутствие эффекта от тромболитической терапии или невозможности ее применения в связи с наличием противопоказаний.
• Возникновение повторного тромбоза.
• Прогрессирование сердечной недостаточности или сохранение (несмотря на активную терапию) приступов стенокардии.
Вопрос о характере хирургического вмешательства (коронарная ангиопластика или аортокоронарное шунтирование) решается после коронарографии. Благодаря хирургическому лечению удается достичь улучшения прогноза и качества жизни больных инфарктом миокарда. При своевременном выполнении оперативного вмешательства у 70–80 % больных отмечается значительное уменьшение или полное прекращение приступов стенокардии в условиях обычной активности пациента до 5 лет.
В настоящее время, как за рубежом, так и в нашей стране, лечение инфаркта миокарда проводится с помощью интервенционных технологий (малоинвазивных методов вмешательства) – уже в острый период проводят коронарографию, обнаруживают инфарктзависимую артерию и расширяют ее специальными приспособлениями. Эта процедура называется «чрескожное коронарное вмешательство» (ЧКВ). Оно проводится сразу после поступления пациента в лечебное учреждение, не дожидаясь эффекта от терапии, или когда другие методы уже исчерпаны. Конечно, при остром инфаркте миокарда риск осложнений при коронарографии значительно возрастает по сравнению с плановой процедурой, но ни один из препаратов не сможет восстановить кровоток в пораженной артерии так, как механическое устранение этой проблемы. Но клиники, где могут провести такое лечение, есть не везде.
Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)
ЧКВ – это общий термин, который охватывает широкий ряд методов, предназначенных для уменьшения стеноза (сужения) коронарных артерий.
В настоящее время ЧКВ включает несколько видов операций: транслюминальная баллонная дилатация, стентирование, эксимерная лазерная ангиопластика. Эти вмешательства не устраняют саму причину заболевания, то есть не воздействуют на атеросклероз. Они лишь уменьшают патофизиологическое влияние атеросклеротических бляшек. При этом сам патологический процесс может прогрессировать далее, причем не только в других участках коронарного русла, но и в оперированных – стентированном и баллонированном участках коронарных артерий. Помимо этого имплантация инородного тела (стента) способна породить новую патологию – тромбоз имплантанта, который может возникнуть в позднем периоде. При этом коронарная ангиопластика играет важную роль в решении двух основных задач: позволяет улучшить отдаленный прогноз болезни и предотвратить повторный инфаркт, способствует снижению и уменьшению частоты стенокардических приступов. В настоящее время ЧКВ – рекомендуемый метод восстановления кровообращения при условии своевременного его выполнения опытным специалистом. Доставка пациента с инфарктом миокарда бригадой скорой помощи в больницу, где можно провести ЧКВ, стратегически важна, причем период от первого обращения за медицинской помощью до прибытия в больницу должен составить не более 90 минут. Пациентам в больнице, в которой невозможно выполнение ЧКВ, проводят фибринолитическую терапию в течение 30 минут с возможностью последующего проведения ЧКВ в специализированных учреждениях. ЧКВ при инфаркте миокарда может проводиться как:
• первичное вмешательство;
• вмешательство в сочетании с фармакологическим тромболизисом;
• вмешательство при неэффективности тромболитической терапии.
Первичное вмешательство на коронарной артерии (ангиопластика или стентирование) без тромболитической терапии является методом выбора, если операция по восстановлению коронарого кровотока может быть выполнена в течение 90 минут после обращения в специализированный центр, где имеется высококвалифицированный персонал с большим опытом вмешательств на коронарных артериях. Первичное ЧКВ обеспечивает эффективное восстановление сосуда и позволяет избежать риска кровотечений, характерных для тромболитической терапии, снижает частоту повторных закупорок сосудов (реокклюзии), улучшает остаточные функции левого желудочка и клинические исходы инфаркта миокарда.
При отсутствии противопоказаний и невозможности выполнения первичного хирургического вмешательства в течение 90 минут после обращения к врачу больному немедленно начинают проводить тромболитическую терапию с последующим решением вопроса о проведении ЧКВ, а также если время прибытия пациента превышает 120 минут. ЧКВ проводится также по показаниям при неэффективности тромболизиса.
