Рассмотрим основные виды операций при инфаркте миокарда:
Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА)
Первоначально ТБКА использовалась у лиц со стабильной стенокардией, позже при нестабильной стенокардии и у пациентов в острой фазе инфаркта миокарда. Техника ТБКА по расширению суженных атеросклеротическим процессом и бляшками артерий сердца состоит в следующем: в сосуд на бедре или на руке под местной анестезией вводят катетер, снабженный баллоном, который продвигают к месту стеноза (сужения) коронарной артерии под рентгенологическим контролем в специально оборудованной операционной. В месте стеноза баллон раздувают, и создаваемое таким образом давление разрушает бляшку и восстанавливает просвет сосуда (рис. 13).
Рис. 13. ТБКА
ТБКА часто сочетают со стентированием коронарных артерий. Это уменьшает риск развития повторных инфарктов и повторного стеноза.
Стентирование коронарной артерии
Стентирование всегда предпочтительнее баллонирования. Это оперативное вмешательство проводится с целью установления стента (каркасика) в сосуде и является методом прямого улучшения коронарного кровообращения (реваскуляризации). Стенты представляют собой металлические каркасики – маленькие металлические трубочки с ажурным сетчатым строением стенки. Основным материалом для них служит высококачественная нержавеющая сталь, а также сплавы нитинола (сплав титана и никиля) и тантала, которые рентгеноконтрастны. В последнее время в целях профилактики повторного сужения сосуда (рестеноза) применяют стенты с лекарственным покрытием, из которых после введения (имплантации) в коронарный сосуд в течение нескольких недель высвобождается фармакологический препарат, предупреждающий избыточный рост интимы (внутренней оболочки артерии) и увеличение атеросклеротической бляшки.
Стентирование показано лицам со стенозом коронарной артерии, у которых он выявлен впервые, а также лицам с повторным стенозом, у которых ранее проводилось вмешательство на сосудах. Оно может быть плановое и экстренное. Стентирование проводится под местной анестезией и под контролем рентгенологического оборудования. Через прокол кожи на запястье, предплечье или бедре стент, закрепленный на баллонном катетере, вводят в артерию и продвигают непосредственно к месту сужения сосуда. Затем баллончик под большим давлением раздувают и стент раскрывается. Стенка сосуда расширяется до нормального диаметра. Стент прижимается к его стенкам. Имплантируемый стент остается в сосуде постоянно, форму свою больше никогда не меняет (рис. 14).
Рис. 14. Стентирование коронарной артерии
Коронарное стентирование позволяет быстро восстановить кровоток в затромбированном сосуде сердца и предотвратить повторные нарушения коронарного кровообращения. После операции необходимо периодически проходить обследование сосудов и принимать поддерживающую дозу аспирина (8 млг/сут).
Аспирационная тромбэктомия
Аспирационная тромбэктомия – хирургическое вмешательство, при котором производят механическое удаление тромбов из пораженных кровеносных сосудов при помощи специальных катетеров, установленных чрескожным пункционным способом. При удалении используется гидродинамический принцип разряжения и удаления тромба. Под давлением в область тромба вводится гепаринизированный физиологический раствор. Вокруг катетера создается зона очень низкого давления (зона разряжения), что обеспечивает аспирацию (отсасывание) смеси раствора и тромболитических масс с последующим удалением их в градуированную емкость.
Как правило, одного прохождения катетера бывает недостаточно для полной аспирации тромболитических масс, поэтому процедуру повторяют от 3 до 5 раз. Для предотвращения гемолиза (разрушения эритроцитов крови) суммарное время работы катетеров не должно превышать 10 минут, если выявлен тромб в зоне сужения.
Иногда проводят региональный тромболизис, который заключается в введении тромболитических препаратов в инфарктзависимую коронарную артерию. Аспирационная тромбэктомия улучшает выживаемость больных инфарктом миокарда.
Недостатком этого метода лечения является высокая частота повторной закупорки сосудов, опасность перфорации сосуда.
Эксимерная лазерная коронарная ангиопластика
Эксимерная лазерная коронарная ангиопластика – один из самых современных и эффективных методов лечения сложных поражений коронарных сосудов, кровоснабжающих ткани сердца.
При удалении атеросклеротической ткани эксимерная лазерная система имеет все преимущества перед другими аналогичными разработками, так как здесь излучение проникает на небольшую глубину и наносит стенкам коронарных сосудов ограниченное повреждение.
Применяющийся в настоящее время эксимерный ксенонхлоридный генератор вырабатывает ультрафиолетовые волны с длиной волны 308 нм. Излучение подводится к атеросклеротической бляшке – к месту закупорки или сужения сосуда по специальному волоконно-оптическому катетеру диаметром 0,9–2 мм с концентрическим либо эксцентрическим расположением световодных волокон. Доставка лазерного катетера к зоне вмешательства осуществляется по проводнику.
Воздействие эксимерной лазерной энергии на тромб и атеросклеротические бляшки по своей природе является уникальным. Дополнительно лазер оказывает положительное влияние на улучшение кровообращения миокарда и угнетает агрегацию (склеивание) тромбоцитов.
Суть методики заключается в том, что под воздействием периодических импульсов происходит испарение жидкости, вызывающее появление механических акустических волн, распространяющихся вдоль внутренней стенки коронарной артерии и разрушающих патологические наложения на ней. Используется технология нагрев-охлаждение, которая позволяет из системы катетера вымыть находящуюся в ней кровь и контрастное вещество за счет постоянного введения физиологического раствора хлорида натрия в процессе каждой активной фазы эксимерного лазерного воздействия. Цикл лазерного воздействия (абляции) состоит из пятисекундного активного воздействия лазера и десятисекундного периодического охлаждения, что позволяет врачу определить местонахождение кончика катетера и адекватно оценить степень распространения процесса.
Показаниями к использованию данного метода являются: окклюзии (закупорки тромбом) коронарных сосудов, рестенозы (повторные сужения) в имплантированных стентах, нестабильные атеросклеротические бляшки, сопряженные с образованием тромбов, стенозы, которые не могут быть ликвидированы операцией баллонной ангиопластикой. К числу противопоказаний относятся те случаи, когда диаметр пораженного сосуда меньше, чем размер лазерного катетера, или произошла перфорация (сквозное повреждение) сосудистой стенки.
Коронарное шунтирование
Коронарное шунтирование – операция, позволяющая восстановить кровоток в артериях сердца путем обхода места сужения коронарного сосуда с помощью шунтов. Такой обходной путь называется анастомозом.
Современная операция коронарного шунтирования предотвращает необратимые изменения сердечной мышцы, во многих случаях улучшает сократимость миокарда и повышает качество и продолжительность жизни пациента.
Материалом для шунтирования чаще всего является собственная вена больного, взятая из-под кожи бедра. Один конец вены вшивают в аорту, а другой – в коронарную артерию ниже места сужения (закупорки). Поэтому операция называется аорто-коронарное шунтирование (АКШ). В настоящее время хирурги все больше используют для шунтирования артерию, взятую с внутренней поверхности грудной клетки или с предплечья. Артерия более долговечна и приспособлена к работе в условиях высокого артериального давления. В аорте оно максимальное. Операцию АКШ производят двумя способами:
• в условиях аппарата искусственного кровообращения;
• на работающем сердце без аппарата искусственного кровообращения.
В любом случае, чтобы добраться до сердца, хирургам необходимо вскрыть грудную клетку, а вот как именно ее вскрыть – зависит от того, как решит оперировать врач: останавливая сердце во время операции или нет. Выбор зависит от конкретного пациента и конкретной операции, от типа и тяжести поражения коронарных сосудов и необходимости одновременного проведения дополнительных операций (замена или реконструкция одного из клапанов, удаление аневризмы и т. д.).
Исторически первым вариантом была операция на остановленном сердце. На время вмешательства кровь из сердца отводится в специальный аппарат искусственного кровообращения. Там кровь обогащается кислородом и возвращается в организм, опять минуя сердце. Для проведения такого варианта операции грудина рассекается по средней линии и грудная клетка открывается практически целиком. Длительность операции – 3–6 часов, в зависимости от количества накладываемых анастомозов (соединений).
