Так, лишь последовательное описание психотерапевтического процесса, осуществляемого в рамках психодинамически ориентированной психотерапии (последовательное описание каждой сессии, каждого отдельного психотерапевтического случая), позволяет выявить различные качественные изменения, стоящие за равными количественными показателями. Суть качественных изменений состоит в постепенной трансформации отношений к терапевту и ожиданий, адресованных терапевту; от восприятия терапевта как «частичного объекта», призванного только удовлетворять нужды пациента, – к восприятию терапевта как более целостного, отдельного объекта, чувства и мысли которого так же важны, как и свои. Описанная динамика способствует развитию функций «Эго», в особенности функции проверки реальности и способности к личным отношениям. Таким образом, в психодинамической психотерапии так называемые «неспецифические факторы» оказываются специфическими факторами и приводят к специфическим эффектам, а именно к трансформации реакции переноса.
Однако существующие стандартные опросники терапевтических взаимоотношений не являются полностью удовлетворяющим инструментом объективизации переноса. Крайне сложно все оттенки чувств, тончайшие нюансы взаимоотношений в паре психотерапевт – пациент перевести на убедительный язык цифр. В настоящее время известны лишь отдельные работы, ставящие задачи разработки подобных инструментов (Томэ Г., Кэхеле Х., 2001).
Таким образом, возможно, наблюдаются различные результаты при использовании различных психотерапевтических методов, однако существующие исследовательские стратегии и применяемые инструменты не улавливают этих изменений. Это предположение подтверждается фактом различной оценки эффекта психотерапии инструментальными методами и тестами, с одной стороны, и субъективной оценкой психотерапевта – с другой.
Именно специфические методы каждой модальности, адресованные определенным типам нарушений у конкретных видов пациентов, требуют объединения теоретических и практических усилий для достижения наилучшего результата.
Важно отметить, что концепция патогенетической психотерапии неврозов оказала существенное влияние не только на развитие дальнейших подходов в психотерапии непсихотических расстройств (Исурина Г. Л., Карвасарский Б. Д., Ташлыков В. А. [и др.], 1994; Иовлев Б. Д., Карпова Э. Б., 1996), но и на развитие психотерапевтических подходов при эндогенных психозах.
В то же время многие авторы указывали на невозможность механического перенесения психотерапевтических подходов, используемых при лечении неврозов, в клинику эндогенных психических расстройств. Различие в психотерапии между неврозами и шизофренией, согласно Б. Д. Карвасарскому, обусловлено тем, что большинство современных исследователей в качестве основы психотерапии неврозов рассматривают «модель личности» (с признанием важности субъективных переживаний пациента), а в качестве основы психотерапии психозов – «модель болезни» (с трактовкой симптома как следствия церебральной патологии и лишь патопластической роли личностных механизмов).
Наиболее ранние упоминания о применении психотерапии при эндогенных психозах относятся к рубежу XIX–XX вв. и сформулированы в работах зарубежных психиатров-клиницистов. Так, Э. Блейлер (Bleuler E., 1920), разделяя убежденность в неизлечимости больных шизофренией, полагал, что анализ симптоматики шизофрении возможен лишь с психоаналитических позиций, а при использовании психотерапии можно говорить об улучшении психического состояния больного. Дальнейшее развитие эта тема получила в работах психоаналитически ориентированных психиатров: З. Фрейда (1990; 1991; 1998), К. Юнга (1998; 2000), О. Кернберга (1998; 2000), Х. Спотница (1999), Х. Кохута (2002), Б. Брауна и Дж. Педдера (1998), Ф. Шварца (2001), М. Балинта (2002), М. М. Решетникова (2003), отмечавших положительные результаты при использовании психотерапии.
По мнению Х. Спотница (1999), представление о негативном прогнозе психотерапевтических методов при шизофрении уменьшается от поколения к поколению. М. М. Решетников (1999) в работе «Интерперсональный анализ Гарри Салливана» упоминает, что Г. Салливан еще в 1924–1931 гг. сообщал о «заметном улучшении состояния» у 61 % пациентов, страдающих шизофренией, в процессе психоаналитической психотерапии; позднее аналогичные данные были опубликованы Ф. Александером: «более 60 % шизофреников демонстрируют улучшение, а те, у кого улучшения не наблюдается, в равной степени плохо поддаются и психотерапии, и биологическому лечению». Многие отечественные психиатры также признавали важную роль психотерапии в лечении эндогенных психозов (Корсаков С. С., 1913; Каннабих Ю. В., 1933; Консторум С. И. [и др.], 1936).
Различия в использовании психотерапии при шизофрении обусловлены тем, что биологически ориентированные психиатры считают ее важной лишь для решения лечебно-профилактических задач, что предопределяет рациональный и суггестивный компонент в работе с эндогенным психическим больным, а также применение семейной психотерапии.
В то же время в последние десятилетия в нашей стране получили распространение психодинамические взгляды на природу шизофрении, существенно отличающиеся от позиции большинства исследователей, рассматривающих психозы в качестве исключительно генетически детерминированных. При этом и те и другие авторы поддерживают тезис о принципиальных различиях психотерапии шизофрении и психотерапии непсихотических расстройств, однако различным образом формулируют цели и задачи психотерапии при шизофрении, что определяется несходными теоретическими позициями относительно этиологии и патогенеза эндогенных психозов. В частности, психодинамически ориентированные психиатры рассматривают более широкие возможности использования психотерапии при этих состояниях. Исходя из этого, в качестве терапевтических целей указываются:
1) предупреждение обострения болезни;
2) редукция позитивной симптоматики;
3) компенсация дефекта.
Широкое внедрение психотерапевтических методов в лечение эндогенных психозов стало возможным в связи с развитием представлений о биопсихосоциальной модели болезни, являющейся основой для концепции реабилитации (Кабанов М. М., 1972; 1977; 1985).
В 1966 г. в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева, в рамках концепции реабилитации психически больных М. М. Кабанова (1972; 1977; 1985), была создана первая в нашей стране реабилитационная психиатрическая клиника (официальное название «Отделение восстановительной терапии психически больных»), задачей лечения в которой являлась не только ликвидация болезненных проявлений, но и выработка у пациентов качеств, помогающих оптимально возможному приспособлению к окружающей среде. В этой клинике стали активно использоваться поведенческие, когнитивно-поведенческие модели психотерапии, арт-терапия, дискуссионные разговорные группы, группы психоритмики, музыкотерапия, трудотерапия; поощрялась деятельность групп самозанятости, большое внимание уделялось методам активации больных (экскурсии, формирование групп по интересам) и т. д.
Наиболее полные обзоры психотерапевтических методов, используемых при эндогенных психозах, представлены в работе В. Д. Вида (1993; 2003), В. Д. Вида и Н. Б. Лутовой (2001), а также в работах А. Б. Холмогоровой (1993), М. М. Мучник, В. Я. Семке, А. В. Семке (2001), Г. В. Старшенбаума (2003), С. М. Бабина (2006), Е. Р. Исаевой, Г. Г. Лебедевой (2008), в которых описываются разнообразные психотерапевтические подходы при шизофрении, начиная от рациональной психотерапии и суггестивных методов и заканчивая психоанализом.
В результате в отечественной психиатрии общие задачи психотерапии больных эндогенными психозами формулировались следующим образом:
– предотвращение изоляции больных в обществе и аутизации;
– социальная активация и смягчение реакций больных в ответ на ситуации, связанные с болезнью и лечением;
– формирование критического отношения к болезни и дезактуализация психотических переживаний;
– потенцирование антипсихотического действия биологических методов лечения;
– подготовка больных к выписке и профилактика явлений внутрибольничного госпитализма (Кабанов М. М., 1972; 1977; 1985).
Эти задачи психотерапии при эндогенных психозах в последующие годы были существенно переосмыслены и дополнены следующими:
– формирование критического отношения к болезни и комплаенса;
– обучение новому стилю жизни в условиях длительного заболевания;
– смягчение психопатологических проявлений за счет разрешения актуальных в настоящее время психодинамических конфликтов;
– улучшение адаптации и повышение способности к более зрелым отношениям с другими;
– улучшение социальных контактов в целом.
По результатам многочисленных исследований различных авторов (Аммон Г., 1995; Вид В. Д., 1993; 2008; Гусева О. В., 1999; 2001; Гусева О. В., Иовлев Б. В., Щелкова О. Ю., 2001; Мучник М. М. [и др.], 2001; Аммон М., Бурбиль И., Вид В. Д. [и др.], 2004; Старшенбаум Г. В., 2005; Бабин С. М., 2006) использование психотерапии при эндогенных психозах способствует снижению уровня рецидивирования заболевания, решению проблемы комплаенса, потенцированию эффектов психофармакотерапии, повышению социальной компетентности и улучшению качества жизни больных.
