2.1.2. Вопросы эффективности психотерапии при эндогенных психозах
В настоящее время в мировой практике научных исследований в области психотерапии прослеживается тенденция к более четкому разграничению эффекта и эффективности психотерапии, определяющихся достигаемым при ее использовании результатом. При этом к последнему относят позитивные изменения определенных параметров личностного функционирования (так называемых мишеней психотерапии).
С этой точки зрения эффект (effect) – это результаты психотерапии, достигаемые в опытных психотерапевтических исследованиях; клиническая же эффективность (clinical effectiveness) – это результат психотерапии в повседневной практике (Холмогорова A. Б. [и др.], 2009; 2010; Абабков В. А., 2010).
При этом среди специалистов наиболее обсуждаемыми являются два вопроса: о показателях или способах оценки эффективности психотерапии при лечении эндогенных психозов и об условиях, способствующих большей эффективности психотерапевтических вмешательств.
Оценка эффективности психотерапии предполагает сопоставление динамики психологических показателей с динамикой клинических и социально-психологических показателей. Однако такой подход не может распространяться в равной степени на различные когорты пациентов: пациенты с психологическими проблемами, пациенты с невротическим уровнем заболевания и пациенты с эндогенными психозами изначально имеют разные шансы восстановления. Больные последней группы всегда будут иметь рецидивы болезни, а у многих нельзя изменить хроническое течение психоза; они вряд ли смогут получить место работы на конкурентной основе, им всегда будет свойственна определенная социальная несостоятельность (Bustillo J. R. [et al.], 2001). Поэтому нам представляется правомерной точка зрения Р. Д. Тукаева (2004) о необходимости изначальной дифференциации подходов к оценке эффективности психологически и клинически ориентированной психотерапии.
В нашей работе мы будем касаться только клинической психотерапии, направленной на работу с больными эндогенными психозами.
Оценка эффективности психотерапии эндогенных психозов опирается не на уменьшение выраженности или субъективное облегчение симптома (например, редукция бредовых проявлений, навязчивостей или депрессии), а на изменение внутренних психических структур (сила «Я», защитные психологические процессы, самоконтроль, аффективная регуляция, устойчивость к стрессовым воздействиям и др.) и трансформацию поведения.
Эффективность данного вида психотерапии у больных эндогенными психозами окажется доказанной, если будет убедительно продемонстрирована взаимосвязь структурных изменений психики с определенными характеристиками течения заболевания и адаптации после выписки. Большое значение имеет также такой параметр, как устойчивость достигнутых положительных изменений в процессе психотерапии (катамнестические исследования). При этом ожидания должны быть достаточно реалистичными: речь не идет об излечении заболевания, восстановлении трудоспособности и обязательном возвращении к уровню активного доболезненного социального функционирования.
В целом при эндогенных психозах имеет значение оценка эффективности психотерапии по двум направлениям: клинический эффект и социально-психологический эффект.
Многочисленные исследования психотерапии при шизофрении подтверждают факт ее эффективности, проявляющейся преимущественно в противорецидивном эффекте и улучшении социальной адаптации (Вид В. Д., 1993; 2003; 2008; Мучник М. М., Семке В. Я., Семке А. В., 2001; Гурович И. Я., 2005; Гурович И. Я., Семенова Н. Д., 2007; Джонс П. Б., Бакли П. Ф., 2008; Ammon G., 1991).
В то же время при оценке клинического эффекта психотерапии в случае тяжелых эндогенных психозов (шизофрения и заболевания шизофренического спектра, психотические депрессии, биполярное аффективное расстройство с психотическими включениями и т. д.) речь в основном может идти только о частичном клиническом улучшении течения болезни. Наиболее важные показатели клинической эффективности психотерапии эндогенных психозов при этом могут быть следующими: удлинение ремиссий; снижение частоты рецидивов; увеличение протяженности периода болезни с относительно мягкими проявлениями и большей личностной сохранностью; улучшение комплаенса; более адекватное отношение к факту болезни.
Эффективность психотерапии преимущественно проявляется в психологическом и социальном эффекте лечения, т. е. в улучшении качества жизни и адаптации в условиях длительного течения заболевания. Показателями этих изменений являются: б льшая субъективная удовлетворенность жизнью в целом; улучшение настроения; возможность лучше налаживать отношения с окружающими, решать возникающие проблемы и находить оптимальные пути самореализации.
Вышеперечисленные показатели социально-психологического эффекта можно суммировать в понятии увеличения адаптационного потенциала личности. При этом речь идет не только о повышении возможности выдерживать нагрузку, но и об обеспечении «готовности» личности к усложнению адаптационных задач, о преобразовании структуры и свойств адаптационных ответов для обеспечения гармоничных отношений со средой, об оптимизации психофизиологической стоимости адаптационных перестроек и успешной реализации поставленных целей (Богомолов А. М., 2008).
Не вызывает сомнения необходимость при этом крайне сложной и глубокой внутренней перестройки личности, что происходит медленно, не обязательно сразу заметно для окружающих и достигается лишь в результате длительной, кропотливой работы многих специалистов. На наш взгляд, эти переменные заслуживают гораздо большего внимания и более высокой оценки, чем стандартные показатели, например частота обращения за помощью в медицинские структуры разного уровня.
Различными исследователями предпринимались также попытки изучения условий, способствующих большей эффективности психотерапевтических вмешательств. Предикторы эффективности психотерапии исследовались как в рамках отдельных методов, так и независимо от метода, с акцентом на параметры психотерапевтического процесса (Вид В. Д., 1993).
Общепринята точка зрения, что наиболее важными являются:
1) параметры пациента;
2) параметры психотерапевта;
3) проявления заболевания (уровень и выраженность симптомов);
4) длительность психотерапии;
5) параметры психотерапевтического процесса.
Среди параметров пациента наиболее важными для возможности психотерапевтической работы с ним являются его мотивация к психотерапии и к изменению себя (Вид В. Д., 1993; 2008), определенные личностные характеристики в виде робости, застенчивости, ранимости, объединенные в личностный конструкт дефензивности (Колотильщикова Е. А., Мизинова Е. Б., Полторак С. В. [и др.], 2011). При эндогенных психозах большое значение имеет степень сохранности личностных ресурсов пациента. При этом на первый план выступают такие психологические качества, как доверие к психотерапевту, вера пациента в искреннее желание психотерапевта помочь, вера в его компетентность.
Значение параметров терапевта в разных модальностях психотерапии оценивается по-разному; точно так же требования к личностным свойствам терапевта существенно различаются, например при поведенческой терапии и психодинамической психотерапии, однако значение триады К. Роджерса (1994) (способность к эмпатии; безусловное принятие пациента, теплота и уважение, внимание и конгруэнтность или истинность чувств и отношений) подчеркивается во всех модальностях психотерапии. В когнитивно-поведенческой психотерапии особое значение придается качествам психотерапевта, которые позволяют ему служить моделью для подражания, его активности, уверенности.
При психотерапии эндогенных психозов, как нам представляется, особое значение приобретают некоторые характеристики течения заболевания (уровень его прогредиентности, стадия болезни, характер собственно психопатологического синдрома), что в определенной степени обусловливает выбор тех или иных методов психотерапии с формированием круга задач, иерархии мишеней и соответствующих вмешательств. В то же время, по мнению некоторых исследователей (Вид В. Д., 1993), характер психопатологических проявлений и интенсивность симптомов больного не имеют прямых корреляций с результатами психотерапии.
Согласно последним исследованиям взаимосвязи длительности и эффекта психотерапии, установлено, что количество сеансов для эффективной психотерапии не может быть меньше двадцати (Холмогорова А. Б. [и др.], 2010).
Для настоящего этапа психотерапии характерна тенденция ревизии всех психотерапевтических методов с целью проверки эффективности с позиции доказательной медицины. При этом выдвигается требование изучения эффективности только в рамках рандомизированных контролируемых исследований. Это приводит к тому, что методы, считавшиеся ранее эффективными, с новых позиций часто получают неоднозначную оценку.
