Причины и симптомы заболевания. К появлению подагры приводят многие болезни и состояния. В их числе сахарный диабет, ожирение, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, метаболический синдром, хроническая почечная недостаточность, отравление свинцом, трансплантация органов, псориаз, заболевания крови. Обострению подагры способствуют внутривенное введение контраста (при рентгенологических обследованиях), травмы, оперативные вмешательства.
Риск возникновения подагры крайне высок у лиц, которые употребляют продукты, содержащие большое количество пуриновых оснований (жирные сорта мяса, морепродукты, алкогольные и газированные напитки). Подагра чаще развивается у мужчин в возрасте 30–60 лет; у женщин недуг развивается гораздо реже и преимущественно в периоде менопаузы.
Острый подагрический артрит начинается с поражения одного сустава, чаще всего большого пальца стопы (рис. 2.8). К возникновению острого артрита могут привести переедание, злоупотребление алкоголем, травма, хирургическое вмешательство.
Рис. 2.8. Подагрический артрит
Заболевание развивается внезапно: скажем, утром возникает резкая боль, отек и покраснение, симптомы быстро нарастают и достигают пика в течение 24–48 ч. Боль становится резко выраженной, пациенты часто не могут надеть носки или дотронуться до больного сустава. Острая подагра может сопровождаться повышением температуры тела до 38 °C, резкой слабостью, общим недомоганием. Правда, даже при отсутствии лечения обострение подагрического артрита постепенно проходит в течение 5–7 дней.
По мере прогрессирования заболевания и при отсутствии адекватного лечения приступы артрита становятся более частыми и продолжительными, вовлекаются новые суставы ног. Появляется деформация суставов за счет узелковых отложений и костных разрастаний – тофусов – кристаллов мочевой кислоты, которые откладываются в околосуставных тканях и представляют собой безболезненные, плотные узелки желтоватого цвета. Наиболее часто располагаются в области ушных раковин, локтевых, голеностопных суставов, суставов кистей и стоп.
Постепенно появляется тугоподвижность суставов, что затрудняет движения пациентов. Велик риск возникновения переломов. Каждое новое обострение подагрического артрита значительно ухудшает течение заболевания и способствует быстрому развитию осложнений.
В основном мочевая кислота выделяется почками; отложение солей мочевой кислоты в почечных лоханках ведет к развитию мочекаменной болезни. Отхождение конкрементов (камней) проявляется интенсивными болями в поясничной области – почечной коликой.
В то же время надо сказать, что ранние нарушения пуринового обмена обратимы при условии своевременной диагностики и лечения, но на стадии хронической подагры с поражением органов (сердце, мозг, почки) прогноз заболевания неблагоприятный. Поражение почек развивается у 30–50 % больных подагрой. При стойком повышении уровня мочевой кислоты у каждого четвертого больного подагрой развивается хроническая почечная недостаточность.
Диагностика
Биохимический анализ крови. Выявление гиперурикемии: повышение уровня мочевой кислоты у мужчин свыше 0,42 ммоль/л, у женщин свыше 0,36 ммоль/л. Определение уровня креатинина крови – для выявления почечной недостаточности.
Исследование синовиальной жидкости пораженного сустава. При химическом или микроскопическом исследовании определяют кристаллы мочевой кислоты, бактериальная флора в посеве отсутствует.
Рентгенография суставов определяет изменения при хроническом подагрическом артрите.
УЗИ почек. Выявление рентгеннегативных конкрементов (камней).
Лечение
Целью медикаментозного лечения является уменьшение болей во время приступа и лечение нарушений пуринового обмена.
Во время острого приступа подагры пациенту рекомендован полный покой, особенно это касается больной конечности. Следует придать стопе возвышенное положение, приложить к больному суставу пузырь со льдом, а после стихания боли – согревающий компресс. Для лечения приступа применяют НПВП (препарат, его дозу, кратность приема, длительность рекомендует лечащий врач).
Для достижения стойкого снижения уровня мочевой кислоты с целью предотвращения прогрессирования подагры применяют антиподагрические препараты (аллопуринол, сульфинпиразон, уралит и др.). Такие препараты рекомендуется применять длительно, возможно даже годами. Необходимый препарат подбирает лечащий врач индивидуально для каждого пациента в зависимости от возраста, сопутствующих заболеваний, уровня мочевой кислоты в крови.
При формировании крупных тофусов, изъязвлении тканей, наличии свищей рекомендовано оперативное лечение – удаление тофусов. Дело в том, что они уже не в состоянии рассосаться при приеме антиподагрических препаратов и могут значительно ограничить функцию суставов.
В принципе пациенты, страдающие подагрой, должны наблюдаться ревматологом и терапевтом (семейным врачом). Два раза в год им рекомендовано прохождение комплексного обследования (определение уровня мочевой кислоты, креатинина). УЗИ почек и рентгенографию суставов проводят 1 раз в год.
Физиотерапия. В остром периоде рекомендуется применять аппликации раствора димексида на пораженный сустав. Он обладает обезболивающим и противовоспалительным действием. Перед началом процедуры проводят пробы на чувствительность к димексиду (наличие аллергической реакции), через 24 ч после пробы начинают процедуры.
Для аппликаций применяют 30–50 %-й раствор димексида (разводят чистый димексид кипяченой водой). Салфетку, смоченную в растворе, прикладывают к больному суставу. Вначале продолжительность процедуры составляет 10 мин, в дальнейшем ее увеличивают до 2 ч. В период ремиссии применяют аппликации с грязями, парафином, озокеритом, что способствует улучшению функции суставов, снижает содержание в них уратов.
В период ремиссии пациентам показано санаторно-курортное лечение. Оно благотворно влияет на состояние здоровья пациентов и течение заболевания. Положительное воздействие оказывают оздоровительные мероприятия: диетическое питание, прием щелочных минеральных вод, бальнеотерапия, грязелечение.
Фитотерапия и диета. В комплексном лечении наряду с диетой и антиподагрическими препаратами активно используется фитотерапия. Особенно полезны настои из листьев брусники (½ стакана 3 раза в день) и листьев черной смородины (½ стакана 4–5 раз в день). Настой готовят следующим образом: 1 ст. л. сухих листьев заливают 500 мл кипятка, настаивают 2 ч, процеживают. Применяют также плоды черники.
Что касается диеты, то она предполагает исключение из рациона и доведение до минимума продуктов и блюд, содержащих в больших количествах пурины, поскольку из них образуется мочевая кислота.
Продукты, употребление которых необходимо полностью исключить: печень, почки, мозги, легкие, мясо молодых животных, цыплята, мясные и рыбные бульоны. Пациент с подагрой должен отказаться от алкоголя, поскольку он угнетает выведение почками мочевой кислоты и таким образом способствует повышению ее концентрации в крови.
Продукты, употребление которых следует ограничить: бобовые (фасоль, горох, бобы), щавель, шпинат, баклажаны, редис, цветная капуста, спаржа, грибы, ракообразные, икра, рыба (балтийская сельдь, сардины и т. д.). Допустима крупная рыба.
Потребность организма в калориях при подагре необходимо удовлетворять в основном за счет углеводов. В небольших количествах в рационе могут присутствовать яйца, мучные и крупяные блюда, нежирные сорта рыбы, говядина, баранина. Рыбу и мясные блюда следует употреблять в пищу в отварном виде, не чаще 2–3 раз в неделю. Одна порция должна быть не более 250 г. Во время приступа артрита рыбу и мясо необходимо полностью исключить. Пища должна содержать необходимое количество витаминов, поэтому полезны отвары шиповника, лимоны, яблоки, черная смородина.
Без ограничений можно употреблять молоко и молочные продукты, зерновые (хлеб, каши, отруби), большинство овощей (картофель, морковь, капуста, огурцы, помидоры, тыква, лук, морковь, свекла, редис, сельдерей), орехи, арбузы, дыни, ягоды и фрукты, специи. Известно, что вишня, клубника, смородина и другие темные красные и синие ягоды снижают концентрацию мочевой кислоты в крови, поэтому они полезны при подагре в любом виде. При отсутствии заболеваний почек и сердца необходимо обильное щелочное питье (2–2,5 л в день), для этого подходят фруктовые и ягодные компоты, щелочные минеральные воды.
Профилактика
Немаловажное значение для предотвращения обострения подагры имеет соблюдение диетических рекомендаций. Следует ограничить употребление мясных и рыбных продуктов, бобовых, щавеля, шпината, цветной капусты, малины, инжира, шоколада, крепкого чая, кофе. Категорически запрещается употребление алкоголя, прежде всего вина и пива.
