Во II стадии боль в суставе приобретает постоянный характер, в покое уменьшается, но полностью, как правило, не проходит. Пальпация вызывает болезненные ощущения не только в проекции суставной щели, но и в околосуставных (периартикулярных) зонах (рис. 3.1, в). На рентгенограммах суставов выявляется уплотнение замыкательных пластин (остеосклероз), сужение суставной щели, появление костных разрастаний (остеофитов) по краям сустава. Сразу необходимо заметить, что указанные изменения в суставе носят необратимый характер, то есть если шипы появились, то они уже не исчезнут никогда. Подвижность в суставе ограничивается заметно (до половины амплитуды движений), хотя и сохраняется в объеме, достаточном для самообслуживания и относительно нормальной жизнедеятельности. В суставе развиваются контрактуры (ограничения в амплитуде движений), имеющие в основном околосуставной характер и поддающиеся коррекции при консервативном лечении, без операции. Появляется выраженная атрофия мышц, осуществляющих движения в больном суставе, возможно развитие нестабильности в суставе, изменение оси конечности. Значительно страдает функция сустава, особенно ограничивая трудоспособность лиц физического труда, что иногда заставляет их менять профессию или выходить на инвалидность; появляются сложности в трудовой деятельности лиц умственного труда.
В III стадии пациенты жалуются на постоянную сильную боль, интенсивность которой нарастает при движениях (рис. 3.1, г). Пальпация сустава и околосуставной области резко болезненна. Подвижность в суставе резко ограничивается, оставаясь в незначительном объеме, иногда сохраняются лишь незначительные качательные движения. Развиваются стойкие контрактуры, которые являются преимущественно следствием внутрисуставных изменений. При остеоартрозе никогда не бывает анкилоза (полной неподвижности) сустава. Атрофия околосуставных мышц выражена. Функция сустава нередко теряется полностью, что вынуждает больных пользоваться средствами разгрузки (трость, костыли, ходунки).
Основные формы остеоартроза
Чаще всего поражаются остеоартрозом суставы, которые несут наибольшую статическую (коленные, тазобедренные, мелкие суставы стопы) и динамическую (плечевой сустав, суставы кисти) нагрузку (рис. 3.2). Клинические проявления остеоартроза значительно отличаются в зависимости от локализации поражения.
Рис. 3.2. Артроз тазобедренного сустава
Гонартроз – остеоартроз коленного сустава. Наиболее часто встречается остеоартроз внутреннего отдела коленного сустава и между суставными поверхностями надколенника и бедренной кости (пателлофеморального сочленения).
Страдают чаще мужчины молодого и среднего возраста, имевшие в прошлом травму коленного сустава или операцию на суставе (удаление мениска) с изолированным поражением одного, реже двух коленных суставов. Заболевание можно считать профессиональным для борцов и футболистов. К другой большой группе больных гонартрозом относятся лица среднего и пожилого возраста, преимущественно женщины с избыточной массой тела. Необходимо заметить, что в данной группе имеется склонность к поражению нескольких суставов – полиостеоартрозу.
Наиболее важными симптомами гонартроза являются:
● боли в суставе при ходьбе, длительном стоянии и спуске по лестнице;
● хруст в суставах при движениях;
● локальная болезненность при пальпации, главным образом по внутренней части суставной щели;
● болезненное ограничение сгибания, а позже разгибания сустава;
● краевые костные разрастания;
● атрофия четырехглавой мышцы бедра.
Периодически при поражении остеоартрозом коленного сустава обнаруживаются признаки воспаления. При этом изменяется характер боли: она усиливается, появляется «стартовая» боль, боль в покое, утренняя скованность в суставе продолжительностью до получаса. В области сустава появляется небольшая припухлость, местное повышение температуры кожи. Вследствие возможного наличия в суставе суставной мыши могут возникать симптомы блокады сустава: острая боль, сопровождающаяся ощущением заклинивания, лишающая больного возможности сделать любое движение в суставе. Деформации коленных суставов с изменением оси конечностей могут быть причиной остеоартроза, но могут и возникать на фоне прогрессирования заболевания.
Течение гонартроза длительное, хроническое, прогрессирующее, с медленным нарастанием симптомов, чаще без резко выраженных обострений. Периодически может возникать спонтанное уменьшение выраженности симптомов. Остеоартроз коленного сустава протекает с периодами обострения, которые обычно сопровождаются появлением выпота в полость сустава и могут продолжаться достаточно длительно (дни, месяцы). В некоторых случаях ухудшение течения заболевания происходит на протяжении нескольких недель или месяцев, что может быть связано с нестабильностью сустава. Иногда внезапная, почти мгновенная боль в коленном суставе может означать развитие асептического некроза суставного конца бедренной кости, что является редким, но тяжелым осложнением гонартроза.
При гонартрозе отмечается болезненность и ограничение движений в коленном суставе, иногда определяется нестабильность сустава. Часты и такие проявления, как киста Бейкера, возможен разрыв синовиальной оболочки.
Подколенная киста (киста Бейкера) – это растяжение полуперепончатой сумки в проекции подколенной ямки вследствие образования выпота в коленном суставе при его заболеваниях. Полуперепончатая сумка связана с полостью сустава посредством клапанного соединения. Жидкость может течь только в одном направлении – из сустава в сумку, где она обычно всасывается. Однако если жидкость образуется в суставной полости быстро и в большом количестве, то сумка будет растягиваться быстрее, чем она сможет всасывать поступающую в нее синовиальную жидкость. В то же время жидкость в сумке концентрируется и становится более вязкой.
Киста может постепенно опускаться вниз по задней поверхности голени. Шейка кисты располагается вдоль сосудисто-нервного пучка, исходя из подколенного пространства. Киста может увеличиваться в объеме и распространяться по различным направлениям; изредка она переходит на переднемедиальную поверхность голени. Но чаще, опускаясь по задней поверхности, киста увеличивает область камбаловидной мышцы, производя визуальное впечатление увеличения мышц задней части голени.
Делать пункцию и вводить в подколенную кисту глюкокортикостероиды нецелесообразно. Если воспалительный процесс в коленном суставе утихает или образование жидкости подавлено, киста постепенно исчезает. В некоторых случаях при выраженном болевом синдроме или признаках сдавливания подколенного сосудисто-нервного пучка производят удаление кисты оперативным путем.
Коксартроз – остеоартроз тазобедренного сустава. Заболевание обычно поражает лиц в возрасте 40–60 лет. Основными предрасполагающими факторами развития остеоартроза являются врожденная дисплазия тазобедренного сустава, остеохондропатии, болезнь Пертеса. Одностороннее поражение сустава встречается гораздо чаще, чем двустороннее. Около 60 % больных коксартрозом – мужчины, 40 % – женщины.
Тазобедренный сустав расположен наиболее глубоко под мягкими тканями (подкожная жировая клетчатка, мышечный массив), поэтому выпот в суставе, припухлость и болезненность при пальпации удается выявить крайнее редко. Болезненность отмечается часто при пальпации в области паховой связки. Иногда первыми признаками этого заболевания являются затруднение и ограничение движений в суставе, поэтому очень важно знать нормальную амплитуду движений в нем. Подвижность в тазобедренном суставе исследуется в положении больного лежа. Разгибание в суставе выполняют в положении больного на боку (норма – 20°), при этом очень важно, чтобы в движении не принимали участие таз и позвоночник. Угол сгибания, равный в норме 115°, определяют, максимально притягивая согнутую в коленном суставе конечность к животу в положении лежа на спине, при неподвижности тазовых костей. Амплитуда отведения и приведения ноги в тазобедренном суставе составляет соответственно 45° и 40°. Наиболее ранними признаками поражения тазобедренного сустава являются ограничение и болезненность ротационных движений, которые исследуются при согнутой под прямым углом нижней конечности в коленном и тазобедренном суставах. В норме наружная и внутренняя ротации составляют по 45°.
Основной симптом коксартроза – боль при ходьбе и опоре на ногу в бедре, ягодице, паху, иногда боль иррадиирует (передает болевой импульс) в коленный сустав, что значительно затрудняет диагностику. Уменьшается функциональная способность больного: трудно, нагнувшись, надеть носки, обувь, поднять что-либо с пола. В наиболее тяжелых случаях можно услышать крепитацию при движении в суставе. Болезненность по наружной поверхности сустава может быть обусловлена воспалением сумки большого вертела и седалищной бугристости, а также в местах прикрепления мышц и сухожилий к большому вертелу (энтезопатии). На более поздних стадиях коксартроза появляется хромота в связи с укорочением ноги вследствие перемещения головки бедренной кости, а при двустороннем поражении – хромота имеет характерный вид раскачивания с боку на бок («утиная походка»). Развивается атрофия мышц бедра и ягодицы, появляется коксалгическая походка, так называемый признак Тренделенбурга: при попытке опереться на пораженную ногу опускается и таз. При исследовании проводят сравнительное измерение длины конечностей (от передней верхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки). При их одинаковой длине, но при видимом укорочении одной из конечностей можно заподозрить перекос таза, что связано с изменениями в позвоночнике. При различной длине приходится думать об изменениях в тазобедренном суставе (нарушении анатомического взаимоотношения между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной).
