дальнейшем речи уже не шло. К сожалению, иногда даже вовремя подобранная терапия не гарантирует того, что с пациентом все будет хорошо. Порой пациент, сам того не понимая, способствует развитию неблагоприятного исхода.
Глава 21. Habitus
Любое заболевание так или иначе отражается на облике человека. Это могут быть особенности, связанные с неспособностью или нежеланием ухаживать за собой, вычурный внешний вид. Некоторые болезни даже оставляют «стигмы» – врожденные или приобретенные особенности строения различных частей тела (не только мягких тканей, но хрящевых и костных структур, свидетельствующие о конкретной патологии).
«Стигмы» алкоголизма – одутловатое лицо, узкие глазные щели, сосудистые сетки, дистрофия мышц плечевого пояса.
«Стигмы» болезни Дауна – низкорослость, недоразвитие вторичных половых признаков, «обезьянья» складка на ладони, скошенный затылок, широкая переносица, косой разрез глаз, «готическое» нёбо и пр.
Также существуют «стигмы» дизэмбриогенеза – малые аномалии развития, которые в отдельности ни о чем не говорят, а в совокупности наличие у ребенка 5–7 стигм («паучьи» пальцы, заостренные уши и так далее) должно натолкнуть врача на размышления о возможном генетическом отклонении. Кроме того, есть и особенные стигмы дизэмбриогенеза, которые не могут наблюдаться у здорового человека, – крыловидные складки на шее при синдроме Шерешевского-Тернера[16], односторонняя аплазия (отсутствие) соска при синдроме Поланда[17], вертикальные складки на мочках ушей при синдроме Беквита – Видемана[18]).
При патологиях сердечно-сосудистой системы могут наблюдаться утолщения ногтевых пластин по типу «часового стекла», а при заболеваниях дыхательной системы – бочкообразная грудная клетка.
Психические заболевания тоже оставляют свой след, и опытный врач умело этим пользуется в диагностике состояний.
Женщина тихонько приоткрыла дверь в кабинет. Едва заметной тенью скользнула внутрь:
– Простите… Можно?
Врач кивнул, окинув пациентку беглым взглядом. Внешне не вполне опрятна. Волосы убраны в небрежный пучок. Одежда несвежая, в серой гамме. Обувь потрепанная. Выражение лица скорбно-тоскливое, глаза припухшие, взгляд тусклый, кожа землистого оттенка. Зрительный контакт не поддерживает, смотрит в пол.
Женщина присела на край стула и устремила безучастный взор в пустоту.
Врач подождал пару минут, давая возможность ей заговорить первой, хотя диагноз в голове уже частично сформировался – в воздухе отчетливо витал депрессивный душок. Пациентка так и не заговорила, продолжила сидеть, погрузившись в свои переживания. На глазах у нее выступили слезы.
– Здравствуйте. Что случилось? – врач нарушил звенящую тишину.
– Я даже не знаю, с чего начать… – женщина говорила медленно, словно с трудом приоткрывая рот, тихим монотонным голосом.
Вот так выглядит человек, страдающий депрессией. Точнее, вероятнее всего, страдающий депрессией, ведь по одному габитусу (внешнему виду) выставить диагноз с уверенностью нельзя, но почерпнуть для себя какое-то количество информации о пациенте – запросто.
На приеме врач-психиатр в первую очередь оценивает внешний вид больного, мимику, позу, движения и активность. Это не оценка из разряда «хорошо-плохо» – она базируется на знаниях о болезнях. Почему облик больного депрессией будет говорить сам за себя, особенно для психиатра? Да потому, что депрессия проявляется триадой симптомов: снижением настроения, двигательной и идеаторной (мыслительной) заторможенностью. У больного нет ни желания, ни сил ухаживать за собой, уделять внимание своей одежде, прическе и так далее, а яркие цвета попросту нагружают психику, поэтому вы вряд ли увидите их в гардеробе пациента.
Наше внутреннее состояние отражается во внешности, как в зеркале. Если человек более или менее стеничен, он постарается быть хотя бы опрятным. Человеку несчастному, целиком погруженному в собственные чувства, переживающему какое-то потрясение, нет дела до своей внешности.
Если же человек пребывает в мании, скорее всего, он будет нелепо, аляписто одет, вполне возможно, волосы и макияж будут яркими, поведение – вызывающим, активность – повышенной, темп речи – ускоренным.
Пациенты с шизофренией, еще не достигнувшие дефекта, вне обострений выглядят вполне обычно, а вот с нарастанием дефекта внешность становится все более небрежной и неопрятной.
У расстройств личности тоже есть характерные черты: эмоционально неустойчивые люди зачастую имеют татуировки, пирсинг, яркий цвет волос, кричащую одежду, у некоторых также встречаются шрамы на предплечьях и бедрах от самоповреждений. Шизоиды будут несколько небрежны. Параноидные, как правило, напряжены без причины, скованны и так далее.
Одна читательница написала мне о том, что психиатр выставил ей диагноз, только взглянув на нее. Конечно, это в корне неверно. Разве не может человек с депрессией, но критичный к своему состоянию, из последних сил привести себя в порядок перед приемом врача? Может. Значит ли это, что в таком случае он здоров? Нисколько. Это может свидетельствовать лишь о том, что глубина депрессии позволяет (пока или уже) найти силы, чтобы быть опрятным. Внешний вид – это подспорье для врача, дополнительный ориентир.
ВНЕШНОСТЬ ПАЦИЕНТА НИКОГДА НЕ МОЖЕТ СЧИТАТЬСЯ ОСНОВНЫМ КРИТЕРИЕМ ДЛЯ ПОСТАНОВКИ ИЛИ ОПРОВЕРЖЕНИЯ ДИАГНОЗА.
Если психиатр использует знания об особенностях габитуса с умом, они работают на него. Но поверхностные знания («при таком-то заболевании пациент выглядит так и не иначе») могут вводить специалиста в заблуждение и только мешать диагностике.
Что же касается людей, непричастных к медицине, их тоже может смущать внешний вид человека, страдающего психическим заболеванием. Отсутствие понимания того, как патология связана с обликом больного, разворачивает перед окружающими безграничное поле для осуждения, осмеивания и других проявлений недовольства чьим-то «необычным» видом. В первую очередь, это касается детей и подростков. Взрослый человек скован рамками воспитания и вежливости, но дети непосредственны (а порой и довольно жестоки), что сильно осложняет процесс социализации для ребенка с психическим нарушением.
И снова я говорю о том, что «психпросвет» сегодня находится в зачаточном состоянии. Мы понемногу привыкаем к мысли, что детей стоит обучать гигиене сексуального поведения, основам права и элементарным коммуникативным и социальным навыкам, но, к сожалению, все никак не придем к тому, чтобы рассказывать в школах о базовых вещах, касающихся медицины и здоровья. Вносит ли это свой вклад в стигматизацию психических болезней? Усложняет ли и без того трудную жизнь больных? Еще бы.
Глава 22. Эмоциональная неустойчивость
Далеко не всегда психические расстройства сопровождаются эмоциональным снижением, гораздо чаще они проявляют себя эмоциональной неустойчивостью либо излишней эмоциональностью. Снижение характерно для большинства расстройств шизофренического спектра с большим стажем болезни, но кроме них существует огромное число заболеваний, не являющихся по своей природе аффективными (типа депрессий и маний), однако также включающих в себя неспособность контролировать эмоции.
Такая клиника встречает большое негодование и отвержение со стороны общества: «Да она просто истеричка!», «Больная!» На самом же деле, как высокое давление сопровождает гипертоническую болезнь, так и эмоциональная неустойчивость является признаком психических нарушений и требует не
