и добавить к антипсихотикам антидепрессанты. Адаптация к новым условиям и реабилитация – вот чему уделяется особое внимание в нашем отделении. Перед нами стоит задача не просто купировать нежелательные симптомы, но полностью вернуть человека к обычной жизни. В работе с «хрониками» мы делаем упор на полную редукцию психотики: реабилитация здесь не так важна ввиду сформировавшихся дефектов, поэтому после стабилизации состояния мы переводим таких пациентов в другие отделения. Но в отделении первого психотического эпизода все наоборот. Не так сложно купировать само состояние, как реабилитировать человека после пережитого.
Ненависть к себе, неуверенность, боязнь самого себя, страх обострений, стыд – с этим справиться гораздо труднее, нежели с привычными психическими нарушениями. Тут нужна целая команда специалистов: психиатр, психотерапевт, психолог, трудотерапевт, социальные работники.
Состояние мужчины удалось полностью привести в порядок лишь спустя два месяца ежедневной работы, даже учитывая тот факт, что психотика была купирована всего через две недели с момента поступления.
Глава 24. «Болезнь управляет мной»
Дисморфомания и дисморфофобия, нервная анорексия и булимия, бредовые расстройства и галлюцинации, аффективные нарушения и нарушения мышления – все эти симптомы и синдромы так или иначе влияют, а зачастую полностью обусловливают поведение больного. Особенно это выражено при стойкой клинике, слабо поддающейся коррекции, либо же вялотекущем течении, когда интенсивность симптомов еще не привлекает внимание окружающих, а у самого человека страдает критика к состоянию, и взаимодействие пациент-врач никак не складывается.
Девушка девятнадцати лет поступила в стационар впервые. Рост – 167 сантиметров. Вес – 32 килограмма. Думаю, и без подсчета индекса массы тела очевидно, что вес критически низкий, но, если вам интересно, ее ИМТ – 11.47, выраженный дефицит массы тела. Девушка проживает одна, работает на дому, не имеет друзей и близких родственников, а посему остается наедине со своим состоянием и контролирует – если такое слово в вообще применимо в данной ситуации – его самостоятельно.
Буквально два года назад она весила 53 килограмма, но затем заболевание начало прогрессировать. Глядя на себя в зеркало, девушка продолжала мнить себя толстой, указывая тонкими пальчиками на впалый живот. Вы спросите, как такое возможно? Она ведь видит, что не осталось не только жира, но и мышц. Одни кожа да кости! А я вам отвечу: болезненное восприятие гораздо сильнее того, что человек видит, слышит или осязает. Реальность в этом случае совсем не такая, какой ее знает психически здоровый человек, она подкрашена бредом и аффектом.
БРЕДОВЫЕ ИДЕИ НЕ ИМЕЮТ НИЧЕГО ОБЩЕГО С РЕАЛЬНЫМ ПОЛОЖЕНИЕМ ВЕЩЕЙ И РАЗУБЕЖДЕНИЮ НЕ ПОДДАЮТСЯ.
Когда я стала выяснять, с чего все началось, девушка рассказала, что всегда имела лишний вес, из-за чего конфликтовала с одноклассниками – ее дразнили и унижали. Порой подростки могут быть очень жестокими. Родители практически не замечали того, что их дочь страдает, так как папа проживал отдельно от семьи, а мама фактически круглосуточно находилась на работе, чтобы прокормить двоих детей. Долгое время девушка пыталась похудеть, но постоянно срывалась. За годы стремления к заветным 90–60–90 было пережито и испробовано все: и полный отказ от пищи на несколько дней в неделю, и «чистки» организма, и обмороки – только вот желанного результата так и не удавалось достичь.
После девятого класса девушка стала считать себя не просто полной, а настоящей уродиной. Кроме этого она постоянно ощущала якобы исходивший от нее зловонный запах, в связи с чем решила бросить учебу и полностью изолироваться от общества, тем более что нынешние реалии это позволяют. За продуктами ходить не нужно – есть доставка. Встречаться с друзьями необязательно – можно переписываться в интернете. Работать и учиться можно онлайн. Девушка переехала из родной деревни в город на съемную квартиру и полностью отгородилась от внешнего мира. Так продолжалось несколько лет, пока хозяйка квартиры не решила наведаться в гости с проверкой: состояние квартиры было идеальным, а вот состояние квартирантки ее сильно напугало, почему, собственно, и была вызвана бригада скорой помощи.
Такой девушка попала к нам – истощенной, изможденной, со стойкими бредовыми переживаниями. При обследовании соматического здоровья были выявлены нарушения работы почек, печени, сердца – это требовало коррекции в первую очередь. Конечно, были подключены терапевт, хирург, невролог, гинеколог, эндокринолог, проведены все возможные обследования. Лечили пациентку целой командой врачей на протяжении полугода, но в случае с такой тяжелой психической патологией гордиться психиатру было особо нечем. Девушка набрала вес, так как принимала пищу под строгим контролем и не имела возможности реализовать свое «очистительное» поведение. Соматические показатели нормализовались, так как проводились регулярные обследования. Усердно старались психологи, трудотерапевт, специалист по социальной работе. Была подобрана психотропная терапия, у девушки появилась формальная критика к состоянию, но истинной критики добиться так и не удалось. В удовлетворительном состоянии – насколько это было возможно – пациентку выписали для продолжения лечения в амбулаторных условиях. Тем не менее полностью вылечить подобные болезни практически невозможно. Насколько мне известно, девушка довольно скоро отказалась от терапии и прекратила посещать врача. Когда участковый психиатр пришел с патронажем, хозяйка квартиры сообщила, что квартирантка спешно переехала, не оставив нового адреса.
К огромному сожалению, мы не всегда можем вылечить болезнь или хотя бы увести пациента в ремиссию. Иногда психические нарушения бывают особенно стойкими, и тогда именно они полностью контролируют поведение человека, которое в конечном счете приводит к необратимым последствиям. Сопротивляться в таком случае пациент не может, потому как его видение реальности далеко от истины – отсутствие критики обезоруживает и лишает возможности бороться.
Глава 25. «Я неизлечим!»
Редко, но в практике психиатра встречаются пациенты с труднокурабельным течением заболевания. Это понятие – «труднокурабельный» – может включать в себя не только резистентность к терапии или плохую переносимость препаратов, но и психологический аспект ввиду особенностей психического функционирования. Так, например, шизотипическое расстройство, которое считается одним из благоприятных вариантов расстройств шизофренического спектра, но на самом деле порой является одним из самых тяжело поддающихся коррекции заболеваний. Особенно если родственники пациента «помогают» болезни, а не врачу.
С этой пациенткой я знакома давно. Она поступала в наше отделение, когда я работала медсестрой, поступает и сейчас. В первый год работы с ней я аккуратно перебирала схемы терапии и в итоге все-таки подобрала рабочие препараты. Женщина была выписана на оланзапине (так как прослеживалась негативная симптоматика) и миртазапине (ввиду крайне низкой массы тела, выраженной ипохондрии и стойкого депрессивного состояния).
Спустя два месяца после выписки женщина поступила вновь. Почувствовав улучшение, она отказалась от назначенных лекарств, но ее состояние на фоне отсутствия лечения очень быстро ухудшилось вновь.
