женщина поступила в третий раз, но уже в состоянии алкогольного опьянения и в психозе. Прохожие, заметив беременную женщину на большом сроке, которая странно себя ведет, говорит сама с собой и пристает к прохожим, вызвали психиатрическую бригаду.
В отличие от предыдущей госпитализации, в этот раз пациентка действительно остро нуждалась в психиатрической помощи, а, учитывая предыдущий опыт и ее нежелание лечиться, мы оформили «недоброволку». Я сразу связалась с перинатальным центром. Срок беременности больной составлял 34–35 недель, поведение женщины сильно вредило здоровью плода, кроме того, выбор психотропных препаратов был сильно ограничен. Я вынесла на обсуждение вопрос досрочного родоразрешения пациентки. Акушеры меня поддержали и предложили привезти им женщину для обследования и проведения кесарева сечения. Но когда ее доставили в перинатальный центр, обнаружилась проблема: состояние плода критическое, а пациентка категорически отказывается от кесарева сечения и имеет на то полное право. Она дееспособна, операция несет определенные риски ее здоровью, а интересы плода в данном случае защищаются далеко не в первую очередь.
В тот же день женщину вернули нам. Я еще раз попыталась объяснить больной все последствия ее решения, на что получила ответ: «Этот умрет, значит, рожу другого». И здесь мы сталкиваемся с новой проблемой: согласно закону о психиатрической помощи, госпитализировать в психиатрический стационар и лечить пациента без его согласия мы можем, а вот родоразрешать по той же причине – нет. В законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» четко прописано, что в случаях тяжелых психических заболеваний, когда пациент не может принять осознанное решение относительно собственного здоровья, врачи пытаются принять это решение за него через суд.
Само собой, это длительный процесс, времени на который у нас нет, поскольку состояние плода критическое, и неизвестно, сколько он еще продержится. Акушеры же решили просто отслеживать состояние плода и матери: еще немного, и роды начнутся сами собой, или их можно будет простимулировать. Либо же психическое состояние женщины улучшится, и она сама даст согласие на кесарево сечение. Я решила проконсультироваться с другим перинатальным центром.
Возникает логичный, но крайне сложный вопрос: зачем спасать никому не нужного ребенка? Абстрагируемся от эмоций и взглянем на ситуацию трезво. Есть женщина, ведущая асоциальный образ жизни, имеющая множество заболеваний, у которой уже есть сын-подросток. Есть незапланированная беременность, которая не наблюдалась должным образом. И есть ситуация, которая вполне себе может привести к гибели этого плода.
С юридической точки зрения тоже все сложно. С одной стороны, женщина отказалась от кесарева сечения, и акушеры, действуя в ее интересах, не спасают плод. С другой стороны, психиатры знают, что женщина в силу болезни не в состоянии принять осознанное решение касательно собственного здоровья и здоровья малыша. Получается, что последнее слово в такой ситуации остается за лечащим врачом. Ведь я могу не упорствовать, поддержать позицию акушеров, но тогда, вероятнее всего, погибнет ребенок. Либо могу постараться спасти неродившегося малыша, найдя специалистов, которые вместе со мной выступят в суде и докажут, что родоразрешать эту пациентку надо срочно и без ее согласия.
Пока вы рассуждаете о том, как поступили бы вы, я расскажу о своем выборе. Я нашла акушеров, согласных ходатайствовать в суде о родоразрешении. Мы доказали свою позицию, получив разрешение на принудительное кесарево сечение. Малыш родился весом два килограмма пятьсот грамм на сроке тридцати шести недель без явной соматической патологии. Его мать лишили родительских прав, опеку над малышом взяла бабушка.
Глава 31. Мимикрия и трудности постановки диагноза
Порой установить правильный диагноз бывает крайне непросто еще и потому, что психические болезни мимикрируют под соматику, а соматика (чаще всего неврологические симптомы) сильно напоминает некоторые психические расстройства. В ситуациях, когда предполагается сочетание соматики и психиатрии, разумеется, следует привлечь как можно больше специалистов разных профилей, чтобы точнее оценить состояние пациента. Но и это не панацея – иногда прояснить ситуацию так и не удается.
Маша всегда была пациенткой заведующей отделением. Заведующая наблюдала дебют заболевания, его развитие с тяжелейшим течением – буквально вытаскивала Машу с того света. Поэтому, когда девушка поступила вновь, рады мы ей, конечно, не были: каждое обострение сопровождалось поездками в реанимацию или консультациями с реаниматологами в связи с тяжестью состояния больной. Откровенно скажу, что психиатры соматику не любят: у нас совершенно иной подход к терапии, и мы работаем с заболеваниями абсолютно другого формата.
СОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОРОЙ СТАВЯТ ПСИХИАТРОВ В ТУПИК.
Однако врачи соматического профиля никогда не отказывают нам в консультациях и стараются помочь, чем могут.
Дебют заболевания Маши был ярким и запоминающимся благодаря множеству полиморфной, но показательной клиники. Затем расстройство оформилось в недифференцированную форму шизофрении с бредовой, галлюцинаторной, кататонической симптоматикой, однако приобрело жизнеугрожающее фебрильное течение.
Когда кататония довела девушку до реанимации, оттуда она вернулась в еще более худшем состоянии – с огромными пролежнями, исхудавшая и по-прежнему погруженная в переживания. Тогда реаниматолог нашей больницы (да-да, во времена, когда мы проводили ЭСТ, у нас был свой реаниматолог в штате) несколько месяцев выхаживал пациентку, и, что удивительно, выходил! Несмотря на то, что случай был заведомо прогностически неблагоприятным. Далее был долгий подбор терапии, множество выявленных побочных эффектов, некоторые препараты отметены в связи с непереносимостью. Выбор остановился на «Клозапин». Порядка десяти лет об этой пациентке ничего не было слышно, она наблюдалась амбулаторно, чувствовала себя удовлетворительно и в стационар не поступала. Сейчас же состояние вновь обострилось, сопровождаясь волной «неприятных» симптомов: кататонией, температурой, отказом от еды и воды и, к сожалению, полным молчанием и отсутствием продуктивного контакта. Контакт – вот что важно для психиатра. Основная наша диагностика заключается в беседе и наблюдении, а в этой ситуации мы остались без одного из наших главных инструментов.
Первые дни заболевание развивалось классически: дурашливость сменилась кататонией с температурой, высоким лейкоцитозом[26] в крови и вегетативными нарушениями в виде дермографизма[27], скачков артериального давления и пульса (неблагоприятные симптомы), был утрачен вербальный контакт, затем появились активный негативизм, отказ от еды и, наконец, ступор. Кататоническим пациентам нейролептики не назначаются, так как они могут не только не помочь, но и усугубить состояние, поэтому терапия началась с транквилизаторов и дезинтоксикации.
Спустя несколько дней состояние смягчилось, Маша стала более податливой, менее негативистичной и даже начала самостоятельно принимать пищу под контролем персонала. Затем у нее возникли серийные эпилептические припадки (и это на фоне терапии сибазоном[28]!), вскоре и вовсе принявшие характер эпилептического статуса[29]. При этом никогда ранее, даже в самых тяжелых состояниях, припадков у Маши не было. Впервые возникшие эпилептические приступы
