лечении галлюцинаторной симптоматики, а зипрасидон – в коррекции психопатоподобных нарушений. Да, в отсутствие трифлуоперазина его заменяли другими антипсихотиками, но эффективность их оказалась гораздо ниже.
Отчего не назначить новейшие антипсихотики? Медицина ведь не стоит на месте, в терапии психических расстройств продвигается буквально семимильными шагами. И здесь мы сталкиваемся с другой проблемой – дороговизной препаратов.
Многие психически больные пациенты имеют группу инвалидности и получают лекарства в льготном порядке. В основном это давно известные миру препараты: «Галоперидол», «Зуклопентиксол» и пр.
Если же у пациента инвалидность не оформлена, он покупает себе те лекарства, которые позволяет его кошелек. Прекрасно, когда стоимость не является решающим фактором в выборе медикаментов, но, к сожалению, чаще всего мы учитываем не только клинику, но и уровень доходов пациента, иначе человек просто не сможет выкупить препарат.
НОВЕЙШИЕ АНТИПСИХОТИКИ ПО БОЛЬШЕЙ ЧАСТИ НЕ ВХОДЯТ (НАДЕЮСЬ, ТОЛЬКО ПОКА) В ПЕРЕЧЕНЬ ЛЬГОТНЫХ ЛЕКАРСТВ И СТОЯТ НЕПОЗВОЛИТЕЛЬНО ДОРОГО.
Так, месячный курс «Зипрасидона» в средней дозировке 40 мг обойдется в сумму более десяти тысяч рублей. Следовательно, многие психиатрические пациенты лишены возможности лечиться современными препаратами из-за их высокой стоимости, а «старыми» – по причине их исчезновения с прилавков.
Глава 29. Отсутствие приверженности к терапии
Другая проблема, сильно волнующая меня как психиатра и общество в целом – низкая приверженность психиатрических пациентов к терапии. Не существует закона, обязывающего больного человека лечиться.
Впервые я увидела эту пациентку, вернувшись из отпуска. Женщина лежала на кровати абсолютно неподвижно. На ее теле, несмотря на противопролежневые мероприятия, уже проступили красные пятна. За больной следил медперсонал: самостоятельно ухаживать за собой она никак не могла, так как пребывала в галлюцинаторном ступоре. Ее лицо выглядело абсолютно безучастным, она не обращала внимания ни на боль в затекших мышцах, ни на голод (накормить ее практически не удавалось), ни на что другое. В контакт женщина не вступала и напрочь игнорировала обращенную к ней речь. Ей давали кветиапин в высоких дозах, граничащих с максимально допустимыми, однако безуспешно – пациентка была заперта в собственном мире кошмаров.
Я решила сменить терапию. Из перечня препаратов, доступных больнице, выбрала оланзапин – атипичный нейролептик, работающий не только против психопродукции, но и способный «растормаживать», то есть купировать негативную симптоматику[25]. Спустя несколько недель я увидела результаты своей работы – женщину стало не узнать. Внешне опрятна, ухаживает за собой самостоятельно, мимика живая, поддерживает беседу. Она рассказала, что, пребывая в ступоре, слышала «голоса» внутри головы, которые ругали и оскорбляли ее, запрещали что-либо делать. Теперь же пациентка была довольна собственным состоянием: «голоса» полностью исчезли, апатия и абулия (отсутствие воли) сошли на нет. Женщина уговорила меня на выписку. И действительно, ее состояние полностью стабилизировалось, терапия подобрана. Я несколько раз пояснила, что препарат нужно принимать долго, возможно, даже пожизненно. Далеко не факт, что удастся ее вытащить из второго такого обострения.
Через две недели женщина поступила вновь, в состоянии более худшем, чем я ее видела в первый раз. Такое безответственное отношение к собственному здоровью вредит не только самим пациентам, но окружающим людям и государству в целом.
Какие «прелести» сопровождают малую приверженность к терапии?
• повторные госпитализации и более тяжелые обострения;
• общественно опасные деяния, совершенные в этих обострениях;
• затрудненный уход в ремиссию;
• нарастающий дефект, лишающий пациента возможности работать, строить семью, быть социально активным;
• сопутствующие заболевания (ВИЧ, туберкулез, сифилис, гепатиты);
• процветание зависимостей.
И да, не будем забывать, что все это также способствует стигматизации психических заболеваний.
Глава 30. Безответственность
Следующий случай, о котором я хочу рассказать вам, сложен не только для общества с точки зрения морали и этики, не только для пациента в плане принятия решения, но и для врача, ведь именно от упорства и моральных качеств последнего зависит исход ситуации.
С этой женщиной я уже была знакома по двум предыдущим госпитализациям. Можно сказать, я наблюдала развитие ее психического заболевания с самого начала, собственно, как и ее беременность – с первого триместра. На самом деле, дебют психического расстройства во время беременности не редкость. Гормональные перестройки, возрастающая с каждым днем нагрузка на организм, переживания, связанные непосредственно с вынашиванием плода, психическому благополучию не способствуют, особенно если изначально имелись предпосылки к психическим нарушениям.
ОДНАКО СРАЗУ ОГОВОРЮСЬ: ДАЛЕКО НЕ КАЖДЫЙ СЛУЧАЙ ПСИХОЗА НА ФОНЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИВЕДЕТ К РАЗВИТИЮ ХРОНИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Иногда это однократный эпизод, о котором женщина, пройдя лечение, больше никогда не вспомнит.
Но не в этом случае. Дебют у нашей пациентки действительно случился на фоне беременности, однако странности в поведении возникли задолго до прекрасного положения. Родственники сообщили, что женщина всегда была психопатизированной: пила, принимала наркотики, в том числе внутривенные (вследствие чего имела целый букет хронических инфекционных заболеваний), наносила самоповреждения, ввязывалась в «плохие» компании, имела регулярные приводы в полицию, никогда не работала, сожительствовала с множеством разных мужчин. От одного даже имела сына-подростка (на наше благо, мальчик воспитывался отцом), а за год-полтора до беременности и вовсе стала слышать «голоса» в голове, о которых рассказала матери. К врачам женщина не обращалась, забеременела, симптомы усилились – и уже в психозе ее доставили в психиатрическую больницу.
Поскольку сама женщина после стабилизации состояния утверждала, что лечиться будет, в ребенке нуждается, обязательно посетит всех необходимых врачей, вопроса о направлении ее на прерывание беременности не стояло. Пациентке дали рекомендации и выписали под наблюдение амбулатории.
Спустя две недели скорая привезла ее снова: якобы дома была неадекватной и эмоционально неустойчивой, говорила сама с собой, чем жутко напугала соседей – они-то и вызвали врачей и полицию. Однако по приезде в больницу женщина вела себя более или менее сносно, общалась с врачами по существу и категорически отрицала все описанное врачами скорой помощи. Единственное, призналась, что из-за дороговизны препаратов не смогла их выкупить и дома лечение не принимала.
Разумеется, пациентку оставили в отделении на несколько недель. Во-первых, чтобы проконтролировать ее состояние, а во-вторых, чтобы она максимально долго получала рекомендованное лечение, раз сама не может приобрести препараты. Так прошел второй и начался третий триместр ее беременности. Естественно, мы параллельно консультировались с акушерами-гинекологами перинатального центра и держали руку на пульсе. Женщина в конце концов заверила меня, что с деньгами на лекарство помогут родственники, а она как добросовестный пациент будет строго выполнять рекомендации врачей. Поскольку пациентка написала отказ от продолжения стационарного лечения, мы провели комиссию по вопросу недобровольной ее госпитализации и, согласно решению, выписали из больницы.
Как вы наверняка догадываетесь, этим история не закончилась. Еще дней через десять
