Первая часть анамнеза состоит из спонтанного рассказа больного. Он включает основные жалобы, общие анамнестические данные, которые помогают поставить диагноз, и индивидуальные симптомы. Из главы «Гомеопатическая симптоматология» мы знаем, насколько разнообразными бывают симптомы. Нужно хорошо слушать все тривиальное и само собой разумеющееся, не записывая поначалу из-за недостатка времени. Но внимание! Иногда среди кажущегося банального встречается нечто значительное. Навострите ушки, когда в однообразном встретится что-то особенное, неожиданное, возможно даже парадоксальное (вспомните о больном ревматизмом, который держит свои больные ноги в холодной воде). Воспринимайте спонтанный рассказ пациента как чистый феномен: не предвзято и внимательно. Наблюдайте больного не сверля его взглядом, как прокурор. Мимолетное покраснение, легкий жест и даже молчание — как многое они могут поведать! Или как многое может скрыть фонтан красноречия. Часто только нюансы раскрывают истинный смысл сказанного. Они помогают распознать авантюриста, разобраться, с чем вы имеете дело: органическим или функциональным нарушением либо душевной болезнью.
После спонтанного рассказа больного мы начинаем направленный опрос. В § 87 сказано так: «Врач должен получить более точное определение для какого-либо проявления болезни, так задавая вопрос больному, чтобы не вкладывать сразу ответ в его уста, и чтобы больной не мог отвечать только бесцветными — да или нет, иначе врач рискует получить искаженную картину болезни и ошибиться в выборе рациональной терапии». К этому следует добавить: «Врач не должен спрашивать, например, так: не было ли того или иного факта, невольно побуждая больного к неправильному ответу. Нельзя довольствоваться данными, полученными благодаря внушению».
Однако мы должны стремиться к цели получить полноценный симптом. Осторожно, но последовательно мы задаем следующие вопросы: лечение, по какому поводу, чем? Какой фактор вызвал болезнь?
Этиология. Например, ранение, охлаждение, раздражение, нарушение диеты.
Место болезненных ощущений, боль. Что? Как?
Характер болезненных проявлений, чувствительность, ощущения. Пример: язва слизистой оболочки со жгучей болью. Когда? Что приносит облегчение или ухудшение?
Время или условия улучшения или ухудшения болезненных проявлений. Например: усиление боли при сильном ветре.
Многие ошибки, допускаемые даже обученными врачами, побуждают меня настойчиво повторять: правильный выбор лекарств возможен только при условии получения полноценных симптомов.
Непрямой опрос.
При острых или местно ограниченных заболеваниях большей частью достаточно спонтанного анамнеза, который врач уточняет наводящими вопросами. При длительных хронических болезнях этого мало. Давайте вспомним о совокупности симптомов! Ганеман пишет: «Если в добровольно даваемых сведениях больной не сообщает о состоянии некоторых частей или функций организма или своем настроении, то врач просит больного в обычных выражениях вспомнить и рассказать об этом подробнее, но не вынуждает больного делать это специально» (§ 88). Здесь Ганеман напоминает еще раз, что суггестивных вопросов нужно избегать и употреблять в беседе с больным «общие выражения».
Порядок вопросов варьирует в зависимости от привычки врача и конкретного случая болезни. Каждый должен для себя разработать определенную схему, которую он должен хорошо помнить, иначе в беседе с больным можно забыть задать какой-либо существенный вопрос. Если основная схема ясна, ее можно приспосабливать к каждому отдельному случаю, т. е. индивидуализировать!
Из практических соображений рекомендуется расспрашивать о жалобах по отдельным органам в таком порядке: голова — ноги. Большая часть справочников симптомов и руководств по лекарственным препаратам составлена именно так. Чтобы получить картину состояния организма в целом, переходят к общим симптомам. Далее выясняют модальности. Локальные и общие модальности могут противоречить друг другу, например Arsen- пациенты, отличающиеся зябкостью, не любят кутать голову.
В последнюю очередь задают вопросы, позволяющие выявить психические симптомы, хотя они наиболее важны. Многие из них удается получить при сборе анамнеза, из основной симптоматики и наблюдения за больным. «Все вопросы, касающиеся психической симптоматики, должны быть особенно обдуманными, требуют такта, знания людей и большого терпения» (§ 98). Прямых вопросов здесь следует избегать, иначе больной может скрыть правду. Спросите 10 мужчин, испытывали ли они страх, и я могу поспорить, что 8 из них дадут отрицательный ответ. Если задавать завуалированные вопросы, то шансы получить правдивый ответ увеличатся. Например: «Бывают в жизни случаи даже у взрослых людей, когда они боятся темноты (или страшатся непогоды, высоты, собак, больших животных и т. п.). Наблюдали ли Вы когда-нибудь такое?». Или другой пример: «Иногда у человека бывает настроение покончить с жизнью. Вам понятно такое состояние?». Или: «Сегодня я был на концерте. Одна женщина, сидевшая рядом, начала тихо плакать. На нее, наверное, подействовала музыка?». На такие непрямые вопросы вы быстро получите утвердительный или отрицательный ответ. (Симптом: «Плачет, слушая музыку» свойствен патогенезу Natrium carbonicum, Natrium sulfuricum, Graphites и некоторых других средств; ЕК 96, КК I 146).
Не забывайте также, что психическая симптоматика меняется в зависимости от времени дня, года. Так, у некоторых людей наблюдается депрессивное состояние в утренние часы, а вечером они взбадриваются (например, Lachesis). Вспомните об этом, если на вечернем приеме больной кажется возбужденным. Его можно спросить: «Вы сегодня здесь несколько возбуждены, а как оцениваете свое состояние утром?». Или: «Вы нам сообщили, что зимой Ваши нервы причиняют Вам мало забот. У некоторых людей весной и осенью с нервами бывает не столь хорошо?».
О бесчестных и постыдных побуждениях, попытках к самоубийству, глубоких переживаниях, ревности, гневе, ненависти, зависти, высокомерии, разрушительных импульсах можно узнать только благодаря «счастливой постановке вопроса» (сноска к § 93). Почти все токсикоманы, алкоголики, больные сифилисом говорят неправду. Терпите это представление, не разыгрывайте из себя миссионера, который сражается за истину. Смотрите, если возможно, одновременно в глаза и на уста рассказывающего. Ни один человек не может в одно и то же время совместно владеть своими взглядом и речью. Подсознательное переигрывает сознание.
Каждый врач должен быть физиогномистом. Прежде, чем больного поставить за рентгеновский экран, важно обратить внимание на физиогномические признаки. Инструментальное исследование не может заменить клинического изучения больного. Всему свое время. Вначале следует осмотреть, а затем «просветить». Неизвестно, что в иных случаях глубже проникает, глаз или луч! Мой личный опыт, труды К. Huter (1957) подтверждают ценность физиогномии.
По существу, все сказанное больным нужно принимать за истину. Предубеждения не должно быть. Даже жалобы агграванта мы должны воспринимать как истинные. «Чистое сочинение о приступах и расстройствах никогда не встретишь у ипохондриков и симулянтов… Выслушивая преувеличения, нужно делать скидку на чрезмерную чувствительность и оценивать, насколько их красочные выражения отражают степень страдания и являются ли важным симптомом в ряду прочих, составляющих симптоматику болезни. У безумных или злостных сочинителей болезней все обстоит по-другому» (частичное примечание к § 96).
Злостные «сочинители болезней» встречаются редко. У них часто бывает вполне определенный мотив: корысть. Социальная помощь в государствах нашего времени нередко создает условия для формирования и процветания таких паразитов. Гомеопатическая Materia Medica содержит сведения по распознаванию и таких психических симптомов. Примечательно, что ряд симптомов; уклонение от умственной работы, лживость, леность (ЕК 8, 23, 71; КК I 11,1 34. I 105) в 30 раз длиннее, чем ряд «усердие» (ЕК 25, КК I 36). Философ смог бы из этого сделать вывод, что лживость — это норма.
«Человек — это общественное животное». Анамнез психических симптомов мы должны изучать в единстве с семьей, родственниками, народом, государством, трудовым коллективом и прочими социальными факторами. Из рассказа больного это не всегда проясняется, поэтому мы должны восполнить пробел путем наблюдения или непрямого опроса. Больной человек как активная личность проявляет свою индивидуальность в чрезмерных требованиях (например, не может оставаться один) или крайнем негативизме, например, не хочет беседовать (ЕК 2, КК I 2). Частичный аспект межчеловеческих отношений можно наблюдать уже в комнате ожидания при приветствии, в жестах, разговоре. При оценке коммуникабельности мы должны учитывать два основных типа: интровертированные личности (часто тонкие, бледные с холодной кожей люди) и экстравертированные (часто гиперстеники с горячей гиперемированной кожей). Между ними возможны индивидуальные переходные варианты. Все возможные отклонения в этом плане расцениваются как ценный симптом только тогда, когда они превышают определенную границу нормы. Типологические различия становятся важными симптомами в зависимости от их интенсивности и различий в прошлом и настоящем: человеконенавистничество, страх общения с людьми, нежелание вступать в брак, иметь собственных детей, ненависть, садистские наклонности (ЕК 71, КК I 104). Спонтанный рассказ больного, целенаправленный и непрямой опрос дадут хорошее представление о настоящей жизни больного (поперечный срез).
