Боль в животе при обострении ДЖВП – симптом, выполняющий морфостатическую функцию. При этом идентифицированный пациент – ребенок сохраняет гомеостаз семейной системы. Психотерапевт, оказывая лечебное воздействие на семью, изменяет равновесие в семейной системе, подготавливая ее к изменениям. Это может приводить к усилению симптома на первых шагах психотерапии, поэтому необходимо при реализации краткосрочной модели провести ряд сессий с детской и родительской подсистемами отдельно. Это помогает снизить семейную тревогу, возросшую в начале перестройки семейных ролей, а также снизить тревогу и напряженность идентифицированного пациента, который, включаясь в «детскую работу» (адаптивные стратегии совладания), может эмоционально отреагировать свои проблемы.
Обязательным элементом в содержании данной модели семейной психотерапии является преодоление алекситимического барьера, который по результатам исследования имеется в разной степени выраженности у всех членов семьи.
Разработанная «ромбовидная» векторная модель семейной психотерапии детей 8-11 лет с ДЖВП является частью комплексного гастроэнтерологического лечения данного контингента больных и предназначена для специалистов (врачей-психотерапевтов, медицинских психологов). Данная модель может быть реализована в рамках амбулаторного лечения, а также на базе консультационно-диагностических центров или реабилитационных гастроэнтерологических отделений.
В настоящее время предложенная модель была внедрена в практику комплексного гастроэнтерологического лечения детей с ДЖВП на базе психотерапевтического кабинета ДПО № 65, ТМО № 28 Красносельского района г. Санкт-Петербурга.
Модель краткосрочной «ромбовидной» векторной семенной психотерапии построена, исходя их следующих принципов:
1) психосоматическое заболевание (ДЖВП) у ребенка – проблема не идентифицированного пациента, а всей семьи;
2) ориентация на совладание с болезнью, а не на «культ болезни», существующий в семье;
3) преодоление алекситимических барьеров – задача всей семьи;
4) отказ от анализа прошлых ошибок, работа с семьей «здесь и сейчас», направленная на решение проблем, связанных с текущим заболеванием (ДЖВП);
5) четкая дифференцированность внутрисемейной структуры, правильное функционирование подсистем в семье – основа адаптивного совладающего поведения и саногенной роли семьи в лечении ДЖВП;
6) семья воспринимается способной нести ответственность за поведение своих членов и решение своих проблем;
7) интенсивность и кратковременность вмешательства.
Задача состоит не в решении всех проблем в семье, а в создании адаптивного внутрисемейного функционирования в период обострения заболевания. При желании семьи продолжить дальнейшую психотерапию заключается новый психотерапевтический контракт, выходящий за рамки приведенной в работе модели «ромбовидной» векторной семейной психотерапии. Предлагаемая модель рассчитана на 46 часов, состоит из четырех этапов и реализуется в течение 5 месяцев, включая поддерживающий этап. Частота встреч определяется задачами этапа.
Принципы и техники психотерапии, интегрированные в модель краткосрочной «ромбовидной» векторной семейной психотерапии: системная семейная психотерапия, семейная арт-терапия, ролевые игры, свободный проективный рассказ, семейная дискуссия, психогимнастические упражнения.
Данная модель семейной психотерапии называется «ромбовидной» векторной, так как предусматривает проведение лечения по направлениям, условно обозначающим ромб (рис. 44): на начальном, первом, этапе проводится психотерапевтическая работа с семьей как с системой. На втором этапе психотерапевтическая работа проводится по направлениям-векторам – с родительской и детской подсистемами отдельно. Данное выделение векторов обусловлено особенностью «психосоматических» семей образовывать «недифференцированную эго-систему» (Bowen M., 1978). В данном исследовании отмечено, что семьи с ребенком, страдающим ДЖВП, находятся в тесной взаимозависимости, отношения носят конфликтно-симбиотический характер, границы между подсистемами либо тесно соприкасаются, «слипаясь» друг с другом («семья-конгломерат»), либо образуют единый слившийся блок («семья-монолит»). С целью снижения напряженности связей во внутрисемейной структуре и реконструкции границ каждой подсистемы было принято решение о проведении ряда психотерапевтических сессий по векторам детской и родительской подсистем. На третьем и четвертом этапах психотерапия проводится с семьей как системой в целом. Содержанием третьего этапа является реконструкция семейных отношений и выработка адекватного совладающего поведения в период обострения заболевания. Четвертый этап необходим как поддерживающий, итоговый. В ходе него также происходит отсоединение психотерапевта от семьи.
Рис. 44
Рассмотрим подробно цели и задачи каждого этапа и каждой проводимой сессии.
I этап. Подготовительный
Рассчитан на 3 семейные сессии с периодичностью 1 раз в неделю по 2 часа.
Цель: активное вовлечение семьи в работу по программе комплексного гастроэнтерологического лечения ДЖВП у ребенка.
Задачи:
1) присоединение психотерапевта к семейной системе;
2) семейная диагностика;
3) выработка мотивации у членов семьи на участие в семейной психотерапии.
Методы: семейная системная психотерапия.
Сессия 1
Цель: введение семьи в программу комплексного лечения ДЖВП.
Задачи:
1) знакомство, присоединение психотерапевта к семейной системе;
2) цели и ожидания семьи (формулирование первичного психотерапевтического запроса);
3) ознакомление семьи с программой предлагаемой модели психотерапии;
4) диагностика семьи (после данных инструкций родители составляют семейную генограмму заполняют опросники «Анализ семейных взаимоотношений», «Анализ семейной тревоги» (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 1999). Ребенку в это время предлагается ответить на вопросы Шкалы явной тревожности для детей (CMAS), а также нарисовать «Рисунок семьи, где каждый чем-то занят». Остальная диагностика, направленная на выявление характера совладающего поведения и индивидуально-психологических особенностей каждого члена семьи, переносится на следующий этап.
Комментарии: в ходе данной сессии важно усилить мотивацию на дальнейшие семейные сессии. Клиентам предоставляется информация о роли семьи в развитии психосоматических заболеваний у детей. Акцентируется внимание на то, что в каждой семье заложен также саногенный фактор, подчеркивается важность работы именно всей семьи в целом. Для присоединения к семье психотерапевт применяет приемы поддержки, следования, подражания, при необходимости демонстрирует личную причастность к происходящему.
Сессия 2
Цель: заключение психотерапевтического контракта на дальнейшую работу.
Задачи:
1) анализ и обсуждение полученных результатов диагностики и формирование на основании этого мотивации членов семьи на участие их в семейной психотерапии;
2) составление семейного договора между родителями и ребенком, в котором оговариваются условия и правила лечения, обязанности (посещение гастроэнтеролога и психотерапевта, прохождение необходимых лечебно-диагностических процедур и регулярный прием лекарственных препаратов, назначаемых врачом, а также участие в семейной психотерапии, конкретное желаемое поведение, выполнение домашней работы) и ответственность сторон, права, механизмы контроля за выполнением соглашения.
Данный договор заключается на 5 месяцев, и его действие охватывает весь период лечения.
Сессия 3
Цель: осознание членами семьи внутрисемейной напряженности; подготовка к работе на втором этапе по векторам, с родительской и детской подсистемами отдельно.
Задачи:
1) проведение членами семьи техники «Семейная социограмма»;
2) обсуждение полученных результатов, осознание напряженности в слишком тесных взаимосвязях;
3) объяснение особенностей взаимосвязей в «психосоматических» семьях;
4) обоснование перехода к следующему этапу работы с родительской и детской подсистемами отдельно;
5) закрепление мотивации на дальнейшую психотерапевтическую работу.
Этап II. Работа по векторам с родительской и детской подсистемами
Цель: снижение напряженности внутрисемейных связей, снижение личностной тревожности у членов семьи.
Задачи:
1) повышение информированности о проблеме психосоматических заболеваний ЖКТ (в частности, ДЖВП);
2) знакомство с проблемой алекситимии в «психосоматических» семьях и снижение степени ее выраженности у каждого члена семьи;
