Результаты исследования гемоглобина и гематокрита в крови плода первоначально оценивали по таблице, в которой все нормативы были разделены на 4 группы по срокам беременности: 24–25, 26–29, 30–33, 34 недели. Долгое время показанием к проведению внутриутробных трансфузий считали снижение гематокрита в крови плода на 15 % от его физиологических значений, характерных для данного срока беременности.
Показания к проведению кордоцентеза долгое время основывались на результатах предварительного амниоцентеза – косвенной оценки содержания билирубина в околоплодных водах. Так, если оптическая плотность околоплодных вод соответствовала 2-й зоне шкалы A. W. Liley, то этот факт считали показанием для проведения дополнительной уточняющей диагностики путем кордоцентеза.
В настоящее время представления о показаниях к кордоцентезу у сенсибилизированных женщин изменились. Они основываются на данных допплерометрического исследования в средней мозговой артерии плода максимальной систолической скорости кровотока, свидетельствующих об ее ускорении выше 1,5 МоМ по отношению к средней, характерной для данного срока беременности.
Кордоцентез и амниоцентез являются инвазивными процедурами и могут сопровождаться рядом осложнений. Специфическим осложнением этих инвазивных манипуляций, возникающим при изоиммунизации, является увеличение степени сенсибилизации, которое наблюдается по данным разных авторов в 5-50 % случаев и возрастает при трансплацентарном доступе во время инвазии. Среди других известных осложнений наблюдаются: в 1 % случаев антенатальная гибель плода как следствие кордоцентеза, а также невынашивание беременности, причиной которого в 2 % случаев является амниоцентез и в 5 % – кордоцентез.
Следует учитывать, что риск невынашивания беременности после выполнения инвазивных манипуляций (амниоцентеза, кордоцентеза) у пациенток с изоиммунизацией может быть существенно выше того, который приведен ранее. Этот риск зависит от тяжести самого аллоиммунного процесса, функционального состояния плода, наличия инфекции у матери и плода в момент проведения операции.
В случае необходимости выполнить беременной инвазивную диагностическую операцию (амниоцентез, кордоцентез) подписывается информированное согласие на ее проведение, с которым пациентку предварительно знакомят. Пример информированного согласия на проведение кордоцентеза представлен ниже.
Информированное согласие беременной на проведение диагностического кордоцентеза
Я,_________________________________________________________________
информирована о том, что у моего плода имеется высокий риск развития тяжелой формы гемолитической болезни, которая может привести к его гибели внутриутробно или после рождения. В связи с этим прошу провести мне диагностический амниоцентез и при необходимости кордоцентез.
Мне разъяснен порядок проведения операции, пункции полости матки и плодного пузыря иглой через переднюю брюшную стенку под ультразвуковым контролем (амниоцентез) и последующей пункции вены пуповины (кордоцентез), что позволяет получить околоплодные воды и кровь плода для необходимого обследования.
Мне известно, что по причинам, независящим от врачей и медицинского персонала, в результате оперативного внутриматочного вмешательства возможно развитие таких осложнений как:
1) прерывания беременности, частота которого в течение 4 недель после операции колеблется от 1 % до 3 %;
2) нарушение жизнедеятельности плода;
3) отслойка плаценты;
4) гнойно-септические осложнения.
Вышеуказанные осложнения могут потребовать прекращения операции и последующего незапланированного, экстренного оперативного вмешательства.
Заявляю, что изложила врачу все известные мне данные
о состоянии своего здоровья, наследственных, венерических, психических и других заболеваниях в моей семье.
Я подтверждаю, что внимательно прочла и поняла всю информацию, предоставленную мне врачом, и имела возможность обсудить с ним интересующие меня или непонятные мне вопросы в этой области. Мое решение является свободным и представляет собой информированное согласие на проведение диагностического амниоцентеза и кордоцентеза.
Адрес и телефон, по которым мне можно сообщить информацию:
__________________________________
Ф. И.О. (беременной полностью)____________________________________________
Подпись___________________________________________
Врач______________________________________________
Дата_______________________________20____г.
Таким образом, среди методов, применяющихся для диагностики наличия и тяжести изоиммунизации во время беременности, первостепенными являются те, которые выявляют у плода тяжелую анемию, представляющую угрозу выживанию плода и являющуюся показанием для внутриутробных вмешательств. В настоящее время предпочтение среди них отдают допплерометрическому определению максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода, поскольку этот метод является неинвазивным, высоко чувствительным и специфичным по отношению к выявлению у плода тяжелого анемического синдрома, использование которого значительно снижает количество инвазивных вмешательств в лечебно-диагностическом алгоритме у беременных группы риска. Широкое внедрение в рутинную акушерскую практику кордоцентеза легло в основу разработки фетальной хирургической технологии, направленной на коррекцию у плода тяжелого анемического синдрома, развивающегося при изоиммунизации, – внутриутробной внутрисосудистой трансфузии отмытых эритроцитов донора. Внедрение этой технологии привело к таким кардинальным переменам в лечении аллоиммунизированных беременных, что авторы решили посвятить этой технологии отдельную главу настоящей книги.
Список литературы к главе II
1. Айламазян Э. К. Кордоцентез в антенатальной диагностике, терапии и хирургии болезней плода // Вестник РАМН. – 1998. – № 1.– С. 6–11.
2. Айламазян Э. К., Павлова Н. Г. Современные представления о патогенезе и ультразвуковой диагностике анемии у плода // Пренатальная диагностика. – 2007.– Т. 6, № 3.– С. 175–179.
3. Акушерство: национальное руководство / ред. Э. К. Айламазян, В. И. Кулаков, В. Е. Радзинский, Г. М. Савельева. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. -1200 с.
4. Конопляников А. Г. Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике гемолитической болезни плода и новорожденного: автореф. дис… д-ра мед. наук.—М., 2009.—48 с.
5. Кордоцентез: четырехлетний опыт применения в целях пренатальной диагностики и лечения заболеваний плода / Айламазян Э. К. [и др.] // Ультразвук, диагностика в акуш., гин. и перинат. – 1993. – № 3.– С. 33–39.
6. Михайлов А. В. Объем печени плода: методы определения на основе ультразвукового исследования, изменения
во второй половине неосложненной беременности // Акушерство и гинекология. – 1990. – № 5.– С. 49–51.
7. Нагорнева С. В. Диагностика тяжелых форм гемолитической болезни плода: автореф. дис… канд. мед. наук. – СПб., 2010. —28 с.
8. Павлова Н. Г., Коган И. Ю., Константинова Н. Н. Кардиотокография: учебно-методическое пособие / ред. Э. К. Айламазян. – СПб.: Изд-во H-Л, 2009.– 28 с.
9. Павлова Н. Г., Шелаева Е. В., Нагорнева С. В. Допплерометрия мозгового кровотока плода для диагностики тяжелых форм гемолитической болезни // Пренатальная диагностика. – 2007.– Т. 6, № 3.– С. 175–179.
10. Панина О. Б. Ультразвуковая плацентометрия в диагностике нарушений состояния плода: автореф. дис… канд. мед. наук. – М., 1989.
11. Порядок проведения иммуногематологических исследований у беременных, рожениц, плодов и новорожденных: методическое письмо Минздравсоцразвития РФ.—М., 2008.– 22 с.
12. Ультразвуковая плацентометрия во время беременности / СичинаваЛ. Г. [и др.] // Акушерство и гинекология. – 1989. —№ 9.—С. 32–35.
13. Эхография в акушерстве и гинекологии. Теория и практика: пер. с англ. В 2-х ч. Ч. 2 / Под ред. А. Флейшнера [et al.].– 6-е изд. – М.: Видар, 2004.
14. Alloimmune disorders of pregnancy: anaemia, thrombocytopenia and neutropenia in the fetus and newborn / eds. A. G. Hadley, P. Soothill. – Cambridge: University Press, 2005.– 282 p.
15. Anath U., Queenan J. T. Does midtrimester delta OD450 of amniotic fluid reflect severity of Rh-desease? // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1989. —Vol. 161.—P. 47-49
16. Bevis D. The composition of liquor amnii in haemolytic disease of the newborn // Br. J. Obstet.Gynecol.Emp. – 1953.– Vol. 60. —P. 244–251.
17. Can a single measurement of amniotic fluid delta optical density be safely used in the clinical management of Rhtsus-alloimmunized pregnancies before 27 weeks’ gestation? / Rahman F. [et al.] // Acta Obstet. Gynecol. Scand. – 1998.—Vol.77.– P. 804–807.
18. Clinics in Perinatology / ed. M.K. Smith. – Philadelphia: Saunders, 1989.
19. Comparison of different reference values of fetal blood flow velocity in the middle cerebral artery for predicting fetal anemia / Barthra J. L. [et al.] // Ultrasound Obstet. Gynecol. – 2005. —Vol. 25.—P. 335–340.
20. Correction of fetal anemia on the middle cerebral artery peak systolic velocity / Stefos T. [et al.] // Obstet. Gynecol. – 2002. – Vol. 99. – P. 211–215.
21. Correlation between middle cerebral artery peak systolic velocity and fetal hemoglobin after 2 previous intrauterine transfusions / Mari G. [et al.] // Obstet. Gynecol. – 2005.– Vol. 193. —P. 1117–1120.
22. De Vore G.R. The prenatal diagnosis of congenital heart disease: A practical approach for the fetal sonographer // J. Clin. Ultrasound. – 1985.—Vol. 13.—P. 229–245.
