СТРУКТУРИРОВАНИЕ ГРУППЫ
Следует серьезно отнестись к естественному структурированию группы: иными словами, пациенты должны хорошо сознавать, что приходят к терапевту, потому что он знает кое-что лучше их. Слово «демократия» имеет много смыслов, и лучший из них — обычная вежливость. Но помимо этого не должно быть никакого притворства, как бывает у некоторых терапевтов, будто терапевт и пациенты в группе равны — это неверно хотя бы по той очевидной причине, что они ему платят, а он им нет, они ожидают и должны получить от него некоторые услуги, а он не имеет права ожидать от них того же.
Если терапевт устанавливает правила, он должен помнить, что для многих в терапевтических группах, как и в любых других группах, правила существуют для того, чтобы нарушать их. Четких и строгих правил должно быть немного, поскольку каждое их них лишь на треть необходимо для пациентов, на треть предоставляет возможности для проявления своей «приятности» и на треть — напоминание о возможности вызова. С другой стороны, без строгих правил пациенты с первого же часа начнут активно выяснять, что хорошо в обществе, в котором они оказались, а что нехорошо. И терапевт вскоре обнаружит, что все его формальные заявления будут только отвлекать от спокойного хода дел в группе. Для максимальной эффективности терапевт с самого начала должен указать, что хорошо для терапевтической программы и способствует ее продвижению, а что плохо и препятствует ему.
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ТЕРАПЕВТА ПЕРЕД САМИМ СОБОЙ
Подводя итоги, скажем, что в первые три минуты терапевт готовится к уникальному опыту, потому что ничего подобного предстоящей встрече никогда не случалось раньше и никогда не случится снова; конечно, если он не позволит группе погрузиться в откровенную банальность; и именно для того, чтобы предотвратить такую возможность, он должен обратить внимание на все, что говорилось в данной главе. Очистив сознание от всего постороннего и напомнив себе основные принципы лечебного искусства, он старается воспринять и оценить реальную ситуацию, в которой оказался. Наконец, он мобилизует способности, тщательно выработанные за годы учения и опыта, и начинает максимально эффективно применять их с благоразумной инициативой, стараясь добиться как можно более благоприятного исхода для пациентов.
В широком смысле эта глава наиболее важная в книге, и некоторые замечания помогут подчеркнуть, что скрытый смысл гораздо существеннее открытых проявлений, насколько это связано с самым главным фактором — ответственностью терапевта перед самим собой.
Трудности, с которыми сталкивается терапевт, если хочет стать подлинной личностью и специалистом, связаны и с тем фактом, что почти все, что можно назвать «терапевтической группой», благотворно сказывается на пациентах. Значительный процент их испытает улучшение независимо от того, что делает терапевт, и даже вопреки ему. В этих условиях «терапевт», который готов принять согласие со всеми как подмену аутентичности, может встречаться с аналогично настроенными коллегами и обмениваться с ними «наблюдениями».
Терапевты, которые принимают такую фальшивую ситуацию как должное, страдают той же неспособностью прямо посмотреть себе в глаза, как игроки в лотерею. По всему миру здоровые люди год за годом сидят под деревьями, у каждого в кармане лотерейный билет, и все они ждут, когда им улыбнется счастье. И когда один из них выигрывает, он испытывает сильное стремление считать, что обязан этим своему мастерству и уму, принесшим ему изобилие, и многие менее удачливые соседи склонны согласиться со счастливцем. Подлинный профессионал не согласен просто принимать такие дары фортуны. Он хочет каждый раз выигрывать: он «вынужден побеждать». Любителя же неудачи не тревожат в такой степени, как профессионала, в данном случае — уход пациента из группы, ухудшение его состояния или продолжение лечения без какого-либо видимого прогресса. Если терапевт хочет быть хозяином собственной судьбы, он не должен упускать ни одной возможности для пополнения знаний, использовать любые законные пути для победы и не знать отдыха, пока каждая потеря и неудача не будет тщательно проанализирована таким образом, чтобы больше никогда не повториться.
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ТЕРАПЕВТА
То, что произойдет после первых трех минут, гораздо меньше определяется выбором метода терапии, чем обязательством терапевта перед самим собой и собственным развитием, которое непосредственно отражается на его подходе к пациентам. Последовательные шаги в выполнении этого обязательства проявляются в том, насколько терапевт сознает самого себя как существо, живущее в реальном мире. По справедливости он не может ожидать, что пациенты будут менее вялыми и более оживленными, чем он сам. Терапевт должен сделать выбор: перед ним соответственно институциональное, контрактуальное и личное групповое лечение.
ГРУППОВАЯ ТЕРАПИЯ КАК СОЦИАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ
Терапевт, который удовлетворен возможностью жить комфортабельно и высоко цениться коллегами, может проводить групповое лечение в манере, которая придала этому лечению статус общепринятого социального института. Это и есть институциональная тенденция, которую можно встретить не только в групповой терапии, но и во всех других формах психотерапии. Многое из того, что первоначально делалось с большой отвагой и творчеством, теперь делается по обычаю, без критического анализа полезности.
Институционализация против процедуры. Общепринятый порядок или установление следует отличать от процедуры. Делая внутримышечную инъекцию, добросовестный врач осуществляет целый ряд строго определенных шагов. Вначале он протирает кожу антисептическим раствором, потом некоторое время ждет, пока антисептическое средство подействует, затем вонзает иглу, потом проверяет, не задел ли кровеносный сосуд, и наконец прикладывает клочок ваты к поврежденному месту и, возможно, делает легкий массаж. Начинающий иногда рассматривает все это как ритуал, но на самом деле это не так. Это хорошо проверенная процедура, каждый шаг которой обладает рациональной оправданностью и необходимостью, так что в интересах пациента ни один из этих шагов не должен быть пропущен. Институционализация не обладает элементом рациональности, который можно было бы защитить с научной точки зрения. Правильное исполнение роли в этом случае берет верх над эффективностью, принятые положение не подвергаются критическому анализу, и общепринятость используется как оружие против оправданных сомнений.
Институционализация может возникнуть на базе процедур, которые устарели, но поддерживаются по личным причинам: из страха, гордости, предрассудков, невежества, суеверия, ностальгии, удобства, дилетантизма, необходимости заполнить время или каких-либо внешних преимуществ. Иногда институционализация доставляет удовольствие и повышает самооценку всех заинтересованных сторон. Существует целый ряд простых предосторожностей, которые рекомендуются женщине во время беременности. Однако общество санкционирует эксплуатацию этой роли, выходящую за пределы требований акушера, так что беременность становится «социальной ролью», которую можно играть шутливо, галантно или мрачно, и женщина получает право предъявлять требования, которые удовлетворяются нежно, вежливо или неохотно. Многие элементы этой роли сейчас просто «старомодны», но в дни, когда предродовое развитие понималось по-другому, могли восприниматься совсем иначе.
Есть много антропологических примеров, которые еще более убедительно иллюстрируют силу институциональных тенденций. В некоторых примитивных местностях, где ритуалы считаются важнее процедур, медикам рекомендуется делать инъекции при филариазисе или фрамбезии,[11] так, чтобы они выглядели ритуалами, соответствующими местным общепринятым обычаям. Медик вынужден идти на такой компромисс ради целесообразности и эффективности лечения. Но в данном случае важно то, что сам медик не руководствуется общепринятыми нормами и все спорные клинические вопросы решаются на научной, а не на институциональной основе.
Случай-иллюстрация. Ради наглядности факты в приводимом ниже случае слегка изменены.
Патрульный офицер в отдаленном районе Новой Гвинеи попросил доктора Кью осмотреть местного вождя, который как будто страдал психотической формой депрессии. Доктор Кью отправился в хижину вождя, и после обмена соответствующими приветствиями произошел такой разговор.
Др. Кью: Я слышал, ты плохо себя чувствуешь.
Вождь: Ты сам выглядишь не очень хорошо.
Др. Кью: Я хочу сказать, что слышал, будто ты печален.
Вождь: А как ты себя в наше время чувствуешь? Каждый ли день ты опорожняешь желудок?
