Аналогичная процедура может быть связана с «недостатками характера» или с другими случаями, когда жалоба формулируется неотчетливо или с помощью заимствованной терминологии. Если жалоба как-то связана с «отношениями», терапевт может спросить: «А что вы понимаете под отношениями?» Он потребует, чтобы пациент дал собственное определение слова, и, если институциональные концепции можно свести к операционным терминам, он может сказать: «Что ж, теперь я знаю, чего вы от меня хотите. Вы хотите, чтобы я помог вам избавиться от головной боли, излечить вас, чтобы вы не били жену» и т. д. Если пациент не в состоянии прояснить ситуацию, терапевт может зайти дальше и сказать: «Что ж, вы не можете ясно сказать, чего хотите, но мой опыт подсказывает, что те, кто обращается к психиатру, нуждается в его помощи, так что попробуем в дальнейшем понять, в чем дело и что именно я могу вам предложить».
Следует с самого начала понять, что такой подход требует определенной смелости, поскольку он открыто противоречит институциональному. Резиденту предстоит провести неприятные четверть часа, если на больничной конференции он представит следующую историю болезни:
«Алкоголик, направленный ко мне, заявил, что хочет перестать пить. Я спросил почему, и он ответил, что не видит для этого никаких причин, и ушел. Таково, джентльмены, мое сегодняшнее представление».
Поскольку контрактуальная терапия не односторонняя, а скорее двусторонняя, следующим шагом терапевта могут быть такие слова: «Что ж, почему бы вам не побывать у меня несколько раз. Вы сможете узнать меня и понять, что я могу вам предложить». На протяжении нескольких следующих посещений он может показать образцы своих «товаров». К концу этого периода и у него и у пациента возникает отчетливое понимание друг друга. Пациент может решить, что то, что предлагает терапевт, ему не нужно, и они дружелюбно расстанутся; каждый при этом сэкономил год или два, которые могут провести с гораздо большей пользой. С другой стороны, ответ пациента может быть положительным; он может решить, что то, что предлагает терапевт, ему интересно и полезно.
Преимущество в данный момент в том, что оба знают, как определить, достигли ли они чего-нибудь. Пациент в операционных терминах ясно сформулировал, в чем его затруднения, так что оба в состоянии понять, когда положение улучшается. В некоторых случаях критерии могут быть количественными, такими, например, как снижение кровяного давления или увеличение заработка игрока или торговца; в других — облегчение физических симптомов или ограничений; в третьих — облегчение психологических симптомов, таких, как импотенция или специфические фобии; или перемены в поведении (пациент перестает бить детей, отказывается от приема алкоголя или наркотиков, сохраняет работу, сдает экзамен или находит респектабельную подругу). Иногда предварительные критерии улучшения устанавливает сам терапевт; он, например, может попросить пациента сделать своей обязанностью не хихикать, перестать извиняться или видеть галлюцинации.
Когда доктор Кью решил открыть свою первую супружескую группу, он спросил у четверых наиболее вероятных кандидатов из числа своих пациентов, не будет ли им это интересно. Он объяснил им, что это эксперимент и что он сам не знает, что из этого получится и чего они смогут достичь, но если хотят, они могут приходить со своими супругами. Четверо пациентов поговорили об этом дома, и все четыре пары решили попробовать, несмотря на дополнительные расходы. К концу первой же встречи всем присутствующим стало ясно, что можно достичь многого, и все точно знали, что именно им нужно. Стало ясно также, что у каждой пары существует свой неписаный брачный контракт, на котором основана структура брака, и что этот контракт связан с определенными отношениями и порождает определенные игры, которые приводят к определенному выигрышу. Групповая ситуация позволяла каждой паре прояснить эти темы. Доктор Кью дал понять, что считает своей работой это прояснение ситуации, но не может дать никаких обещаний, что брак «улучшится». Останутся ли они в браке или разведутся, целиком зависит от них, но у них, по крайней мере, будет больше информации о том, на чем основано их решение. Как выяснилось, и из этих четырех пар, и из других супружеских групп, занимавшихся в последующие четыре года и заключивших такой же контракт, только одна или две пары, которые регулярно посещали занятия и у которых с самого начала отношения были плохими, решили развестись. Супружеские пары, занимавшиеся в общих группах и достигшие взаимопонимания, продолжали благополучно жить вместе.
В данном случае контракт прямо противопоставляется институту групповой терапии. Пары не поощрялись, больше того, им рекомендовалось не «предлагать» другу совместность, понимание, поддержку и тому подобное. После того как достаточное время наблюдалось такое поведение, было решено, что это напрасная трата времени, которое с большей выгодой можно потратить на контрактуальную работу понимания природы их трансакций друг с другом, а также на игры и сценарии, на которых основаны эти трансакции (см. главу 12). Шло время, и они начали «понимать» друг друга в подлинном смысле этого слова, так что вместо «поддержки» и «совместности», они могли делать свободный выбор между изоляцией, когда это необходимо, и сотрудничеством.
Нозологические различия. Более точно контракт может формулироваться с учетом особенностей тех или иных заболеваний, таких, как истерический паралич, фобии, одержимости, соматические симптомы, усталость и учащенное сердцебиение при неврозах; мошенничество, пьянство, наркомания, подростковая преступность и другое игроподобное поведение у психопатов; пессимизм, педантичность, импотенция или фригидность при расстройствах психики; галлюцинации, возбудимость или депрессия при психозах. Параноидальное состояние относится к числу немногих исключений, когда точный и ясный контракт невозможен, ибо в этом случае у терапевта может быть очень отчетливое представление о том, что нужно для достижения улучшения, но он не может объяснить это пациенту, пока тот к этому не готов. Первая цель в таком случае не «излечить» пациента, но остановить прогрессирование его болезни, ограничив архаическое мышление, которое стоит за его иллюзиями и дистонично по отношению к состоянию Эго Взрослый.
В особых ситуациях, таких, как супружеские или семейные группы, контракт может иметь в виду специфические перемены в реакциях пациентов друг на друга.
Поправки. То, что терапевт и пациент определяют операционные критерии улучшения, совсем не означает, что их конечная цель — облегчение симптомов или достижение контроля над социальными реакциями. Это означает только, что такие перемены будут восприниматься как определенные признаки улучшения и как мера эффективности лечения. Терапевт всегда будет искать решающие факторы, которые лежат в основе симптомов или реакций. А это означает, что в контракт время от времени нужно вносить поправки. Например, если терапевт первой целью поставил облегчение симптомов, а второй — исследование архаических отношений к родительским фигурам, он может вторую часть своего плана временно держать в резерве, пока не наступит подходящее время, и тогда предложить внести в контракт поправку. Однако принципы контрактуального лечения требуют, чтобы, если нет начальных противопоказаний, как с параноиками, терапевт с самого начала как можно полнее формулировал условия контракта — на соответствующих стадиях лечения и на языке, который пациент в состоянии понять на данной стадии своего терапевтического развития.
Поэтому со стороны терапевта первоначальный контракт выглядит следующим образом: «Вы узнали меня и получили некоторое представление о том, что я предлагаю и чего мы постараемся достичь; если это вас удовлетворяет, мы можем начинать». На что пациент может дать несколько вариантов ответа, каждый из которых должен быть обдуман терапевтом. Более подготовленному и способному понять пациенту терапевт может сказать: «Я владелец психиатрического магазина. А вы покупатель и видели, что я могу предложить». Эта часть контракта, начальное обязательство, отвечает на вопрос «Почему мы здесь?» Пациент здесь для достижения определенной цели, которая теперь четко определена, а терапевт здесь, потому что взялся за работу помогать людям достичь цели именно такого типа и знает, как он и пациент наилучшим образом смогут этой цели достичь. Никогда и ни в каком виде не подразумевается и не утверждается, что терапевт будет вести себя так, как он должен себя вести в представлениях авторов книг или телевизионных передач, что он попытается соответствовать популярному представлению о деятельности терапевтической группы, что он все время будет серьезным или даже мрачным, что он собирается превратить пациента в «хорошего, приятного парня», у которого «хорошие отношения», и т. д. Однако пациент может предполагать или высказывать любое из этих положений, и теперь сцена подготовлена для того, чтобы рано или поздно, с неплохими надеждами на успех противостоять этим его представле-ниям или, еще вероятнее, противопоставить его ожиданиям, когда он станет их высказывать, представления терапевта.
