Причины жестокого обращения с детьми первого года жизни:
– безработица, низкая материальная обеспеченность родителей;
– алкоголизм, наркомания одного или обоих родителей;
– одиночество или распавшийся брак;
– озлобленность родителей, разочарование в жизни;
– физическое или психическое переутомление родителей или опекунов;
– «незрелость» родителей;
– эгоизм родителей, стремление к развлечениям;
– отсутствие привязанности к ребенку;
– нежеланный ребенок (повод или принуждение к заключению брака);
– внебрачный ребенок;
– ребенок с физическими недостатками.
К детям первого года жизни применяется классификация СЖО, предлагаемая Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (табл. 3.1).
Таблица 3.1.
Классификация СЖО (МКБ-10)
Все перечисленные виды насилия регистрируются у детей первого года жизни.
Рассмотрим некоторые виды насилия подробнее.
Физическая заброшенность. Это недостаточное обеспечение необходимых условий жизни ребенка: питания, одежды, надзора, медицинской помощи. В таблице 3.2 описаны базовые телесные (физические) потребности новорожденного ребенка, их игнорирование приводит к физической заброшенности.
Физическая заброшенность может привести к алиментарной гипотрофии, опрелостям, вульвиту, пиодермии и другим соматическим заболеваниям.
Физическая жестокость. Это преднамеренное нанесение телесных повреждений ребенку. При диагностике физического насилия крайне важно правильно собрать анамнез при первом обращении родителей или опекунов за помощью.
Таблица 3.2
Физическая заброшенность (шифр МКБ-10, Т 74.0)
Как правило, родители говорят о случайном нанесении повреждений самим ребенком. Поэтому при выяснении обстоятельств травмирования ребенка необходимо попытаться ответить на следующие вопросы:
1) согласуются ли обстоятельства травматического повреждения, описанные родителями, с результатами обследования ребенка?
2) соответствует ли действительности объяснение механизма повреждения возрастным особенностям ребенка?
3) получал ли ранее ребенок травматические повреждения?
4) сразу ли родители обратились за медицинской помощью?
Объяснения родителей обязательно должны быть записаны с их слов в медицинских документах. Если родители утверждают, что травма произошла в день обращения, а следы травмы явно не «свежие», то по клиническим критериям можно установить давность появления кровоподтеков:
0—2 дня – область кровоподтека отечна и болезненна при пальпации;
0—5 дней – цвет красный или синий;
5—7 дней – кровоподтеки имеют зеленый цвет;
8—10 дней – желтого цвета;
10—14 дней – коричневого цвета;
2—4 нед. – исчезают.
Необходимо обращать внимание на форму кровоподтеков – линейные (после ударов палкой или кнутом), в виде петли (следы удара электрическим проводом, ремнем или веревкой), следы связывания, стягивания веревкой.
Параклинические методы обследования проводят при выраженном геморрагическом синдроме – назначают гемостазиологические анализы для исключения геморрагических диатезов, и при подозрении на перелом костей назначают рентгенографию. По степени выраженности костной мозоли можно судить о давности перелома, иногда наряду со «свежими» выявляются «старые» переломы, по поводу которых родители за медицинской помощью не обращались.
Синдром «встряхнутого ребенка» – одна из форм физического насилия над ребенком первых месяцев жизни возникает при встряхивании младенца за фиксированные плечики (англ. shaken baby syndrome). Голова младенца непропорционально велика по отношению к туловищу, мышцы шеи слабы, стенки сосудов непрочные. Когда ребенка с силой встряхивают, взяв его за плечи, голова перемещается в направлении спереди назад, что приводит к разрыву сосудов головного и спинного мозга. Предполагается, что ежегодно до 2000 детей в США и 100 в Великобритании умирают в результате встряхивания, о чем сообщалось на первом конгрессе по проблеме «встряхнутого ребенка» в г. Эдинбурге (2003) и на семинаре в г. Тарту (Эстония) в 2004 г. Большинство детей умирают от синдрома «встряхнутого ребенка» случайно, в результате неинформированности родителей о вреде встряхивания для грудного ребенка, но чаще всего сильное встряхивание – форма жестокого обращения с ребенком.
Дети, составляющие группу риска по развитию синдрома «встряхнутого ребенка»:
– часто плачущие, при коликах, требующие много внимания;
– имеющие сложный темперамент;
– недоношенные;
– с задержкой внутриутробного развития;
– при особых потребностях в уходе из-за поведенческих и эмоциональных отклонений;
– имеющие врожденные заболевания и синдромы.
Такие дети должны наблюдаться педиатром и при необходимости консультироваться психологом совместно с родителями.
Кто чаще совершает «встряхивание ребенка»? Показано, что к факторам риска относятся:
– мужчины;
– молодые родители;
– родители с никотиновой, алкогольной, наркотической зависимостями;
– одинокие родители.
Причиной такого поведения с ребенком могут стать:
– психические расстройства;
– низкий уровень образования;
– импульсивное поведение;
– инфантильное поведение;
– зависимое поведение;
– неадекватность поведения;
– депрессия;
– нуждаемость в уходе.
Наиболее частыми проявлениями синдрома «встряхнутого ребенка» являются сонливость, судороги, снижение мышечного тонуса, нарушение дыхания, возбудимость, рвота, кровоизлияние в сетчатку глаза, гидроцефальный синдром, синдром внезапной смерти. Все перечисленные симптомы не специфичны, и требуется проведение дифференциального диагноза с такими заболеваниями, как сепсис, менингит, нарушение метаболизма, шок, вирусные инфекции, задержка развития, гидроцефалия, опухоли, геморрагические диатезы, разрыв аневризмы.
Ранние и поздние проявления синдрома «встряхнутого ребенка» представлены ниже на схеме.
Точное количество случаев недееспособности и нарушений нервно-психического развития в катамнезе у детей, выживших после «встряхивания», неизвестно.
Психологическая жестокость. Это неспособность со стороны родителей обеспечить окружение, в котором ребенок может полноценно развиваться.
Психологическую жестокость к младенцу грудного возраста выявляют при объектном отношении, когда игнорируются психоэмоциональные потребности даже при удовлетворении физических потребностей ребенка. В этих случаях к ребенку относятся как к объекту ухода, что вызывает психоэмоциональную депривацию. В таблице 3.3 приведены психоэмоциональные потребности ребенка.
Таблица 3.3
Психологическая жестокость (шифр МКБ-10, Т 74.3)
Психоэмоциональная депривация приводит к эмоциональной заброшенности и нарушает нервно-психическое развитие ребенка.
Ребенок, испытавший жестокое обращение (физическое, психологическое или сексуальное), находится в зоне риска развития посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), при котором личность поражается на биологическом, психологическом и поведенческом уровнях.
Симптомы ПТСР делят на три группы: симптомы повторного переживания, симптомы избегания, симптомы повышенной возбудимости.
Симптомы повторного переживания включают ночные кошмары, флэшбэки (воспоминания), повторяющиеся игры, сильный дистресс, воспоминания о жестоком обращении, навязчивые мысли о нем.
Симптомы избегания включают уход от мыслей и чувств, связанных с жестоким обращением, избегание всего, что напоминает о нем, вымывание из памяти деталей происходившего, чувство отчуждения, обеднение эмоций.
Симптомы повышенной возбудимости характеризуются нарушением сна, раздражительностью, затруднением концентрации внимания, психологической чувствительностью к жестокому обращению и его стимулам, тревожностью.
Если рассматривать жестокое обращение как травмирующее событие, то по психодинамической теории у ребенка нет когнитивных схем ассимиляции пережитого, поэтому происходит ломка барьера чувствительности, которая вызывает «информационный перегруз».
Жестокое отношение к ребенку дает «злостно-забитый» тип детей, с погруженностью в себя, с неустойчивостью поведения и нарушениями в коммуникативной сфере. Жестокое обращение оставляет в душе человека боль. Воздействие жестокого обращения на личность зависит от возраста, стадии развития, конституции и предшествующего жизненного опыта. Обследуя взрослых, можно определить проблемы, возникшие в младенчестве, в фазе симбиотической связи с матерью, когда формируется базовое доверие или недоверие. Психологические последствия СЖО, возникшего в младенческом возрасте, сказываются в течение всей жизни через легкую депрессию, ощущение внутренней пустоты.
