симптомов и, по возможности, предупреждения длительной иммобилизации используют специальную эластичную повязку на колено. Следует скорригировать избыточную пронацию стопы. Во время острой вспышки боли при ТТ в подколенной мышце не следует ходить, бегать и спускаться на лыжах с горы. После эпизода боли также нужно быть крайне осторожным при этих видах деятельности. К
корригирующим действиям, направленным на самостоятельное растягивание мышцы в домашних условиях, относится постизометрическая релаксация, которую необходимо включать в программу реабилитации больных с этим миофасциальным синдромом.
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 17.1)
Рис. 17.1. Распределение боли (темно-красный цвет), отраженной от триггерных точек (X) в правой подколенной мышце (светло-красный цвет), задняя проекция. Эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом. Красными точками указана разлитая болевая зона Иногда в проксимальном окончании мышцы обнаруживают дополнительные ТТ, как это описано в разд. 13 «Обкалывание миофасциальных триггерных точек».
Триггерные точки (ТТ) в подколенной мышце отражают боль преимущественно в заднюю часть коленного сустава (см. рис. 17.1). Боль в колене редко вызывается лишь ТТ в подколенной мышце. Вначале источниками боли чаще всего служат ТТ в других мышцах, включая икроножную мышцу и двуглавую мышцу бедра. При первом исследовании эти ТТ представляются единственными источниками боли, на которую предъявляет жалобы пациент. Однако после их инактивации пациент более четко локализует боль по задней поверхности коленного сустава, источником которой, по данным последующего исследования, оказывается подколенная мышца.
2. АНАТОМИЯ (рис. 17.2 и 17.3)
Рис. 17.2. Места прикрепления правой подколенной мышцы (красный цвет), задняя проекция. Прикрепление мышцы к бедренной кости показано на рис. 17.3.
Рис. 17.3. Проксимальное прикрепление правой подколенной мышцы (красный цвет) к бедренной кости, боковая проекция.
На задней проекции (см. рис. 17.2) тонкая и плоская подколенная мышца имеет треугольную форму. Она формирует дно дистальной части подколенной ямки позади коленного сустава. В проксимальном и латеральном отделах (см. рис. 17.3) она прикрепляется мощным сухожилием к латеральному мыщелку бедренной кости, к капсуле коленного сустава с волокнами, включающими латеральный мениск, а также к головке большеберцовой кости путем образования, обычно отождествляемого с дугообразной подколенной связкой на внешней стороне мышцы [42]. Некоторые авторы не соглашаются с этим мнением, считая, что эта так называемая связка на самом деле состоит из утолщенного конгломерата волокон начальных отделов бедренной, большеберцовой и менисковой частей подколенной мышцы и задней капсулы коленного сустава. Вместе все эти волокна образуют V-образное связочное прикрепление мышцы [28]. С обеих сторон от проксимального сухожилия [30] почти параллельные косые волокна спускаются [45] и прикрепляются в дистальном и медиальном отделах (см. рис. 17.2) к медиальным двум третям треугольной поверхности большеберцовой кости сзади, проксимальнее линии камбаловидной мышцы [2. 12, 39].
Lovcjoy и Harden 128] подробно исследовали проксимальные прикрепления подколенной мышцы на 15 трупах. Они сделали вывод, что в большинстве случаев эти прикрепления имеют V-образное тройное прикрепление. Одна часть всегда прикрепляется к бедренной кости. Авторы полагали, что второе прикрепление к головке малоберцовой кости имеет филогенетическое происхождение и значение его неясно. Murthy [36] обнаружил, что у 4 из 30 трупов прикрепления к головке малоберцовой кости отсутствовали с обеих сторон.
Третье прикрепление плотно связывает сухожилие с латеральной связкой капсулы коленного сустава. Эта третья часть может играть роль в ретракции и защите латерального мениска [30]. Согласно Murthy [36], в 14 из 15 случаев сухожильные волокна прикреплялись к верхнему краю заднего рога латерального мениска. Tria и соавт. [50] провели исследования срезов 40 коленных суставов у трупов, чтобы установить взаимосвязь между сухожилием подколенной мышцы и латеральным мениском. В большинстве наблюдений (83 %) крупных прикреплении в области латерального мениска обнаружено не было. В другом исследовании 60 коленных суставов [36] во всех случаях задняя поверхность латерального мениска прикреплялась к глубокой поверхности сухожилия подколенной мышцы. Бесспорно, что это менисковое прикрепление имеет большое значение у некоторых, а возможно, и у многих людей.
Подколенная мышца аналогична глубокой части мышцы — круглого пронатора предплечья и отсутствует крайне редко [6].
Небольшая малоберцово-большеберцовая мышца (m.fibulotibialis, или m.peroneotibialis) встречается в одном из семи случаев и проходит от медиальной поверхности головки малоберцовой кости до задней поверхности большеберцовой кости глубже подколенной мышцы [6, 12]. Иногда встречается малая подколенная мышца, располагающаяся от бедренной кости по подошвенной мышце до задней капсулы коленного сустава [12, 24].
Сумка подколенной мышцы [2, 5, 11, 19] отделяет сухожилие мышцы от латерального мыщелка бедренной кости сразу же над головкой малоберцовой кости. Сумка, как правило, представляет собой продолжение синовиальной оболочки коленного сустава [11]
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Подколенная мышца изображена на задней проекции без сосудов и нервов [5, 40], вместе с дугообразной подколенной связкой, удерживающей ее над головкой малоберцовой кости [17], а также вместе с сумкой подколенной мышцы [19]. Она сфотографирована вместе с дугообразной связкой [33], а также вместе с малоберцовой коллатеральной связкой и камбаловидной мышцей [35]. Видна ее структура и направление волокон [45]. На задней проекции можно наблюдать подколенные сосуды и большеберцовый нерв» пересекающие мышцу [3], взаимосвязь мышцы с покрывающей подошвенной мышцей [38], а также то, что се можно непосредственно пальпировать между латеральной головкой икроножной мышцы и сухожилием двуглавой мышцы бедра по заднебоковой поверхности ноги вблизи коленного сустава [16].
Lovejov и Harden [28] на задней проекции проиллюстрировали V-образные прикрепления мышцы к большеберцовой кости, латеральному мениску и малоберцовой кости и на боковой проекции — прикрепления мышцы к большеберцовой и малоберцовой костям.
Подколенная мышца изображена на боковой проекции вместе с ее прикреплением к бедренной кости [4, 18] и сфотографирована также в связи с окольной малоберцовой связкой [34].
На боковой проекции видно, что область сухожильного прикрепления мышцы к бедренной кости начинается внутри капсулы сустава [31]. Также показаны костные прикрепления к большеберцовой и малоберцовой костям на задней проекции [39], к большеберцовой кости на задней проекции [2, 15, 32], а также к большеберцовой кости на медиальной проекции [32].
Взаимосвязь подколенной мышцы с окружающими образованиями показана на серии из трех поперечных срезов [10] и на одном срезе под коленным суставом [20]. На сагиттальном срезе, выполненном через середину коленного сустава, становятся понятными проблемы локализации и проведения обкалывания ТТ через широкую камбаловидную мышцу и латеральную головку икроножной мышцы [44].
На задней проекции видна сумка подколенной мышцы [2, 5, 11, 19].
3. ИННЕРВАЦИЯ
Подколенная мышца иннервируется волокнами большеберцового нерва, ветвью нерва непосредственно к задней большеберцовой мышце и иногда также ветвью основного нерва коленного сустава. Эти нервные волокна берут начало из
