проиллюстрированная для тендинита подколенной мышцы [9, 30], может также использоваться для исследования бедренного окончания мышцы и ее сухожилия. Больной в положении сияя закидывает ногу (пораженную) за ногу (противоположную), позволяя стопе свободно висеть в расслабленном состоянии. Исследуют проксимальное прикрепление сухожилия подколенной мышцы к латеральному краю мыщелка бедренной кости, а затем продолжают пальпацию сухожилия на 2 см проксимальное точки, где оно проходит назад и вглубь от малоберцовой коллатеральной связки, являющейся очень четким ориентиром (см. рис. 17.3) [39]. Уплотнение подколенной мышцы под влиянием ТТ приводит к ограничению объема пассивной наружной ротации и ослабляет активную внутреннюю ротацию нош, согнутой в коленном суставе до 90°.
Относительно небольшое ограничение разгибания в коленном суставе (обычно лишь 5° или 10°) часто остается незаметным до повторного исследования после лечения. Только тогда подтверждают нормализацию объема движений по разгибанию ноги в коленном суставе.
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 17.4)
Рис. 17.4. Пальпация триггерных точек в нижнемедиальной части правой подколенной мышцы. Темным кружком обозначен медиальный мыщелок бедренной кости, а стрелкой указано направление компрессии. Для расслабления икроножной и подошвенной мышц осуществляют сгибание в коленном суставе и подошвенное сгибание в голеностопном суставе. Наружная ротация голени усиливает напряжение подколенной мышцы, вызывая ее небольшое растягивание. Для того чтобы непосредственно исследовать область триггерной точки и прикрепление подколенной мышцы к большеберцовой кости, врач сдвигает большой палец вниз и вперед, несколько медиальнее смещаемой в сторону медиальной головки икроножной мышцы, между ней и сухожилием полусухожильной мышцы.
Пальпацию ТТ в подколенной мышце проводят в положении больного лежа на пораженном боку, слегка согнув ногу в колетом суставе (см. рис. 17.4). Нога свешивается с края стола и лежит на коленях сидящего рядом врача, при этом голень слегка повернута кнаружи, а стопа находится в положении умеренного подошвенного сгибания. Легкое сгибание голени в коленном суставе вызывает расслабление покрывающей икроножной мышцы; подошвенное сгибание стопы также способствует расслаблению икроножной и подошвенной мышц; при наружной ротации голени умеренно растягивается подколенная мышца, что может использоваться для усиления болезненности ТТ в подколенной мышце во время ее исследования.
Медиальный край средней части мышцы вдоль ее прикрепления к большеберцовой кости можно пальпировать между сухожилием полусухожильной мышцы и медиальной головкой икроножной мышцы [10]. Наиболее дистальная часть большеберцового прикрепления подколенной мышцы покрыта камбаловидной мышцей [10], которую, как правило, можно сдвинуть в латеральном направлении, чтобы частично открыть доступ к подколенной мышце. ТТ в этом дистальном медиальном окончании подколенной мышцы исследуют в соответствии с описанием и иллюстрациями, представленными на рис. 17.4. При выполнении этой части исследования мышцы очень валено сместить покрывающие мышцы в латеральном направлении.
В подколенной области верхнее латеральное окончание подколенной мышцы покрыто подошвенной мышцей и латеральной головкой икроножной мышцы. Однако поскольку подколенная мышца пересекает голень наискосок сразу же над головкой малоберцовой кости (см. рис. 17.2), ее можно пальпировать между сухожилием двуглавой мышцы бедра с латеральной стороны и латеральной головкой икроножной мышцы с медиальной стороны [16]. Бели больной находится в положении, обозначенном на рис. 17.4, иногда можно одной рукой отодвинуть эти поверхностные мышцы, а другой пальпировать болезненные ТТ. При наличии активных ТТ в подколенной мышце надавливание на эти напряженные участки вызывает диффузные боли, иррадиирующие по задней поверхности колена. Область прикрепления сухожилия подколенной мышцы к большеберцовой кости также бывает болезненной.
Если ТТ в подколенной мышце находятся в достаточно возбужденном состоянии, болезненность может возникнуть даже при надавливании на поверхностные мышцы в этой области, к которым относится камбаловидная мышца, проксимальное окончание которой проходит почти параллельно волокнам подколенной мышцы и покрывает дистальную ее часть [38]. Точно дифференцировать болезненные ТТ в промежуточной части подколенной мышцы от очаговой болезненности, связанной с ТТ в других соседних мышцах, крайне затруднительно.
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
Ущемления каких-либо нервов при ТТ в подколенной мышце не описано.
11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ
При ТТ в подколенной мышце ассоциированные ТТ чаще всего развивается в проксимальной части головок (одной или обеих) икроножной мышцы. У некоторых больных ТТ в подколенной мышце возникали и активировались при разрыве подошвенной мышцы.
При согнутой назад стопе выраженность боли в подколенной области и ограничения движений в коленном суставе, вызванных ТТ в подколенной мышце, аналогичны таковым при ТТ в латеральной головке икроножной мышцы.
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (периодическое охлаждение и растягивание) (рис. 17.5)
Рис. 17.5. Освобождение от миофасциальных ТТ (X) путем периодического охлаждения (тонкие стрелки) и растягивание правой подколенной мышцы. Колено удерживают в слегка согнутом состоянии, чтобы избежать замыкания в коленном суставе, препятствующего ротации голени. Широкой стрелкой обозначено направление ротации голени кнаружи (в голеностопном суставе), чтобы обеспечить пассивное удлинение подколенной мышцы. Бедро фиксируют на столе его собственной массой.
На протяжении многих лет лечение подколенной мышцы при помощи периодического охлаждения и растягивания не приводило к значительному эффекту, если при этом просто разгибали ногу в коленном суставе. Однако результаты значительно улучшились, когда голень стали вращать кнаружи, и разгибание в коленном суставе не достигало максимума. Чтобы избежать торможения этого вращательного движения, требуется небольшое сгибание в коленном суставе.
Методики усиленной релаксации и растягивания представлены в главе 2, разделе 3, а альтернативные методики — в главе 2, разделах 2 и 3 данного тома.
Больного укладывают на живот, положив подушку под ногу в области голеностопного сустава (см. рис. 17.5), чтобы вызвать небольшое сгибание в коленном суставе В соответствии с принципами постизометрической релаксации [27] больной сначала делает глубокий вдох, затем медленный выдох, пытаясь расслабить мышцы. Во время выдоха врач проводит периодическое охлаждение (льдом, как это описано в главе 2, разделе 2 данного тома или аэрозольных хладагентом, как это представлено в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [49]) параллельными линиями, направленными наискось снизу вверх по задней поверхности колена, чтобы обработать мышцу и ее зоны отраженной боли (см. рис. 17.5). Одновременно врач пытается максимально расслабить мышцу, вращая голень кнаружи. Больной, медленно совершая следующий вдох, плавно пытается вращать голень кнутри, преодолевая сопротивление врача. Во время медленного выдоха больной «отпускает» ногу и расслабляется. Этот цикл можно повторять несколько раз, пока не восстановится полный объем наружной ротации и не исчезнут очаги болезненности ТТ. Между циклами следует заботиться о согревании кожных покровов.
После накладывания горячего влажного компресса больной в положении сидя несколько раз активно вращает ногу снаружи внутрь и наоборот, чтобы восстановить полный объем подвижности.
ТТ в подколенной мышце, расположенные над большеберцовой костью, хорошо реагируют на ишемическую компрессию и глубокий растирающий массаж, при котором эти ТТ прижимают
