Концепция векторов, которые он понимает и как динамические силы биологических структур организма, и как психодинамические тенденции переживаний и поведения, позволяет ему понять суть симптомов вегетативного невроза как симптоматическое поведение и определить ее в ставших классическими основных психодинамических формулах. Так, например, астматик следует бессознательному «эмоциональному силлогизму»: «Я не могу любить, так как это означало бы, что я теряю любовь своей матери!».
Концепция векторов дает возможность систематического дополнения психодинамического исследования психофизиологическими методами, которые могут исследовать физиологические компоненты эмоциональных состояний.
Проблеме «выбора органа», или «специфичности», при невротических расстройствах посвящено большое число исследований (В. Н. Мясищев, А. Я. Страумит, Б. Д. Карвасарский и др.). Выбор симптома может зависеть от неосознаваемого конфликта, мотивационных переживаний, которых конфликт касается, способа самонаказания за невозможность разрешить определенный внутренней конфликт; неудовлетворенности какой-либо потребности; из-за нарушений интерперсональных отношений; фазы развития либидо, при которой возник первичный конфликт; свойств личности; темперамента; способов переработки и переживания эмоций; особенностей основных защитных механизмов; индивидуального опыта, условий жизни и актуализирующей ситуации; силы и вида актуальной психотравмы и т. д.
Теория специфичности конфликта представляет сегодня лишь исторический интерес, поскольку уже давно можно считать доказанным, что вегетативная нервная система отвечает на различные эмоциональные переживания примерно однотипно. Выбор поражаемого органа скорее детерминирован – во всяком случае, в определенной степени – генетически. Известно, что в одних семьях «слабым местом» оказывается сердце, в других – легкие и т. д. С другой стороны, психический фактор запускает процесс соматизации. Создаются условия, когда на индивидуальное для каждого человека «слабое место» налагается непереносимая психофизическая нагрузка, и, в результате, часто наступает болезнь. По-видимому, по этому же механизму патология выбирает свой объект и при осложнениях после гриппа, ангины и т. п.
Учебный пример №16
В качестве иллюстрации приведем пример из домашнего сочинения студента-психолога Бориса П., 18 лет, «Как я заболел язвенной болезнью».
«27 мая 200… г. я попал в больницу с диагнозом «обострение язвенной болезни 12-перстной кишки». Это заболевание является психосоматическим, поэтому стоит углубиться в историю его происхождения. Существует несколько теорий, объясняющих происхождение психосоматического заболевания (П. з.). Согласно одной из них, П. з. являются следствием стресса, обусловленного длительно действующими и непреодолимыми психотравмами. Другая теория связывает возникновение П. з. с внутренним конфликтом между одинаковыми по интенсивности, но разнонаправленными мотивами индивида. Согласно третьей теории, неразрешимый конфликт мотивов (как и неустранимый стресс) порождает в конечном итоге реакцию капитуляции, отказ от поискового поведения, что создает наиболее общую предпосылку к развитию П. з.
Я склоняюсь ко второй теории, но и не исключаю действие других факторов, усугубляющих развитие моего заболевания (например, нерегулярное и неправильное питание, сон, курение, употребление алкоголя, физические перегрузки и т. д.), а также влияния, описанные в двух других теориях.
Итак, основным источником развития заболевания я считаю внутренний конфликт между разноплановыми мотивами. Его условно можно разделить на две части: на «большой» и «малый» конфликты.
«Малый» конфликт заключается в проблеме выбора между несколькими равноценными для меня желаниями, что часто приводит либо к неудовлетворению ни одного из них, либо к попытке удовлетворения сразу нескольких, но в наименьшем качестве. Например, я могу читать несколько книг одновременно, и хорошо, если хоть одну из них закончу. Сегодня меня может заинтересовать живопись, завтра музыка, послезавтра психология, потом физика и т. д.
«Большой» конфликт связан с двумя важными сторонами моей жизни. Первая сторона – институт, вторая – театральная студия. Ни от одного, ни от другого я отказаться не могу. Отказ от института означает для меня два года службы в армии, в которой я, может быть, и послужил бы, но это потеря трехлетнего опыта в студии: даже за одно лето, когда я не участвовал в работе студии, я почувствовал значительный упадок приобретенных навыков, которые пришлось доводить до прежнего уровня в течение месяца. Да и психологический факультет меня привлекает некоторыми предметами и возможностью, если даже не необходимостью, использовать психологические знания в театре. Отказ от театральной студии для меня просто немыслим. Это то дело, которое очень нравится, и я им почти полностью поглощен, оно является смыслом моей жизни.
Таким образом, имеются два противовеса, перетягивающие друг друга и, тем самым, мешающие, друг другу полноценно развиваться.
К тому же, как я говорил выше, на развитие заболевания повлияли и другие факторы. Например, физические перегрузки: днем институт, вечером студия, а между ними иногда работа в школе. Нерегулярное питание – один день не ем, другой слишком много ем; иногда злоупотребляю алкоголем».
Катамнез 15 лет. Закончил психологический факультет, работает по специальности.
Психосоматический симптом как результат использования незрелых психологических защит. Модель двухэшелонной линии обороны А. Митчерлиха
А. Митчерлих представлял развитие психосоматического процесса в такой последовательности:
1. Сначала человек пытается справиться с конфликтом при помощи исключительно психических средств на психосоциальном уровне:
1) при достаточно зрелой личности человек пытается разрешить конфликт при помощи обычных средств социального взаимодействия (например, путем обсуждения соответствующих проблем и конфликтов – копинг-стратегий) или посредством зрелых механизмов защиты (вытеснение, сублимация);
2) в случаях, когда использования нормальных (здоровых) механизмов защиты недостаточно, подключаются невротические (патологические) защитные механизмы (например, невротические депрессии, навязчивые мысли и действия, страхи, фобии и т. п.);
3) бывают ситуации, когда защитные механизмы включают поведение личности в целом; в таких случаях говорят о невротическом развитии личности или неврозе характера.
2. Если по каким-либо причинам не удается справиться с угрожающим собственному существованию конфликтом чисто психическими средствами, т. е. не срабатывает первая линия обороны, подключается защита второго эшелона – соматизация, которая со временем может привести к структурным изменениям в том или ином органе (например, к язве желудка, болезни Крона, язвенному колиту и т. п.). Это защита на психосоматическом уровне.
3. Современные психоаналитики выделяют еще и третий уровень защиты – психотическое симптомообразование (О. Кернберг). Наблюдения за многими психотическими пациентами показывают, что как только у них заканчивается обострение психотического состояния, появляются психосоматические расстройства (псориаз, нейродермит, язвенная болезнь желудка). У наркоманов нередко периоду злоупотребления психоактивными веществами предшествуют длительные временные периоды обращения к различным специалистам по поводу психосоматических расстройств.
4. Одной из гипотез, требующих проверки, является переход психосоматического расстройства в онкологическое заболевание (см. учебный пример №55).
Проиллюстрируем эту теорию случаем психосоматического расстройства, представлявшего типичный пример мультиморбидности.
Учебный пример №17
Ростислав, 36 лет. Обратился к психотерапевту в связи с множественными проблемами после возвращения в Россию из эмиграции.
Первое обращение в 19 лет связано с депрессией возникшей после разрыва отношений с девушками. Проведена краткосрочная психотерапия 4—5 сеансов на фоне лечения антидепрессантами. Пациент, окончив лицей, получил профессию программиста, работал по специальности. К специалистам в области психического здоровья не обращался. Данные клинико-биографического метода с сопровождающими их симптомами распределены по годам (приближены к оригинальному описанию пациента).
1999, осень. Стрессорное событие.
«Разрыв с подругой после 8 лет отношений. Она неожиданно и без предварительных объяснений начинает скрываться и не отвечает на телефонные звонки. Когда я ее нашел, она сообщила мне что я должен сделать анализ на венерическое заболевание (скрытые инфекции). При этом никогда не сообщала, чем именно она заражена и чем лечится».
